玻璃體切割與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)在治療外傷性黃斑裂孔的觀察研究

朱文魁

【摘要】 目的 研究玻璃體切割與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)在治療外傷性黃斑裂孔的療效。方法 28例（28眼）外傷性黃斑裂孔患者， 均采用玻璃體切割與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除聯(lián)合術(shù)， 對手術(shù)后的情況進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)， 且術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后視力明顯好于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后1個月24眼（85.71%）裂孔完成閉合， 且術(shù)后6個月未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 玻璃體切割與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)聯(lián)合治療外傷性黃斑裂孔的效果較好， 在顯著提高患者的視力的同時能減少手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 玻璃體切割；內(nèi)界膜剝除術(shù)；外傷性黃斑裂孔；研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.039

外傷性黃斑裂孔是由于外傷使眼球嚴(yán)重的震蕩或者挫傷， 引起玻璃體對視網(wǎng)膜切線方向牽引力造成的， 屬于黃斑裂孔的一種類型， 部分患者能夠自愈[1]， 但觀察4個月后如未能愈合， 可采用手術(shù)治療[2]。外傷性黃斑裂孔如果單純地采用玻璃體切割術(shù)， 裂孔難以愈合， 療效差。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)（internal limiting membrane Peeling， ILMP）在治療特發(fā)性黃斑裂孔方面已經(jīng)取得較好的效果[3]， 但對外傷性黃斑裂孔的療效尚需進(jìn)一步觀察。通過回顧性分析2013年3月～ 2015年6月入住本院治療的外傷性黃斑裂孔患者28例（28眼）， 采用玻璃體切割與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離聯(lián)合術(shù)， 觀察評價患者手術(shù)前后裂孔愈合情況及視力恢復(fù)情況， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年3月～2015年6月入住本院治療的外傷性黃斑裂孔患者28例（28眼）， 其中男22例（22眼）， 女6例（6眼）；年齡18～56歲， 平均年齡（29.01±7.33）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確眼外傷史， 通過裂隙燈、前置鏡、眼底彩照、光學(xué)相干斷層掃描等檢查確診， 外傷至手術(shù)時間為4個月～2年， 術(shù)后復(fù)查6個月以上。所有患者均為不伴其他眼部嚴(yán)重?fù)p傷的單純性黃斑裂孔患者， 排除已經(jīng)在外院行激光或手術(shù)治療的患者及合并高度近視的患者。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)均由本科一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病專家在助手的協(xié)助下完成。采用constellation系統(tǒng)（愛爾康， 美國）行23G玻璃體切除術(shù)。手術(shù)前30 min， 采用復(fù)方托毗卡胺滴術(shù)眼液進(jìn)行滴眼散瞳， 2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液3.5 ml做球后阻滯麻醉， 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)玻切三通道切口， 先切除中心及周邊玻璃體， 再完成玻璃體后脫離， 在曲安奈德輔助下完全切除玻璃體后皮質(zhì)。注入吲哚菁綠至后極部60 s染色內(nèi)界膜， 內(nèi)界膜剝離范圍從裂孔緣至上下血管弓附近， 氣液交換后填充16% C2F6氣體。術(shù)后俯臥位2周。

1. 3 術(shù)后處理及療效觀察 手術(shù)后采用典必殊滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼防止感染。術(shù)后隨訪6個月以上， 每次復(fù)查時， 詳細(xì)記錄術(shù)眼最佳矯正視力、眼壓、OCT檢查結(jié)果及并發(fā)癥情況。采用對數(shù)視力表測試患者的最佳矯正視力， 以視力提升2行及以上認(rèn)為視力有提高， 下降2行及以上認(rèn)為視力下降， 其他情況視為視力不變。術(shù)后1周玻璃體內(nèi)氣體部分吸收， 經(jīng)眼底檢查可見黃斑區(qū)時開始每次復(fù)查行OCT檢查。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般狀況 所有患眼均順利完成手術(shù)， 術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于研究對象為外傷患者， 年齡大多較年輕， 全身情況較好， 術(shù)中及術(shù)后未見明顯的全身不良反應(yīng)。

2. 2 視力 患者術(shù)前平均視力（0.086±0.101）， 術(shù)后6個月平均視力（0.202±0.171）， 術(shù)后視力明顯好于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02<0.05）。術(shù)后6個月最佳矯正視力提高的有19眼， 提高率為67.86%。

2. 3 裂孔愈合情況 術(shù)后1個月24眼（85.71%）裂孔完全閉合， 且術(shù)后6個月未見復(fù)發(fā)。另4眼裂孔術(shù)后6個月始終未閉， 最終視力均<0.1， 期間多次復(fù)查OCT， 未見裂孔有開放趨勢， 給予裂孔激光治療， 裂孔周圍貼附良好。

2. 4 術(shù)后并發(fā)癥 有4例患者術(shù)后有晶狀體后囊下皮質(zhì)混濁現(xiàn)象， 及時加強(qiáng)體位監(jiān)督后， 癥狀基本緩解。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜其他區(qū)域有裂孔的均及時采用激光封閉， 手術(shù)后無視網(wǎng)膜脫離患者。此外， 所有患者均無眼內(nèi)炎、繼發(fā)青光眼等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

在閉合性眼外傷病例中， 外傷性黃斑裂孔的發(fā)病率占1.4%[4]， 其確切的發(fā)生機(jī)制目前還存在爭議。大多人認(rèn)為外傷性黃斑裂孔的形成有兩種不同的機(jī)制：①眼球震蕩造成視網(wǎng)膜的撕裂形成黃斑孔， 傷后可立即出現(xiàn)視力急性下降；②傷后黃斑孔并未馬上形成， 而是由持續(xù)玻璃體黃斑牽拉力緩慢的形成， 早期為黃斑水腫， 然后囊樣變性， 最后黃斑孔形成， 視力逐漸下降[5]。

目前， 黃斑裂孔患者雖然可以通過玻璃體切除術(shù)結(jié)合膨脹氣體填充技術(shù)， 促進(jìn)裂孔愈合， 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層逐漸修復(fù)， 來實(shí)現(xiàn)視力改善[6]， 但是， 對于外傷性黃斑裂孔的患者僅采用玻璃體切除術(shù)療效欠佳[7]。也有研究者采用手術(shù)過程中結(jié)合使用生物組織粘合劑、生長因子、自體血清及自體濃縮血小板等物質(zhì)來提高黃斑裂孔閉合率， 高達(dá)95%以上。但是目前各種粘合劑、生長因子并無商品化產(chǎn)品， 自體濃縮血小板使用步驟繁瑣， 因此需要探索新的手術(shù)方式提高外傷性黃斑裂孔的治療效果。

單純的玻璃體切除術(shù)治療外傷性黃斑裂孔之所以效果欠佳， 可能是因?yàn)榱芽浊芯€方向牽引并未解除， 近期很多報道稱內(nèi)界膜剝除術(shù)可以提高黃斑裂孔愈合率[8]。本研究在未應(yīng)用其他輔助治療的前提下采用玻璃體切割與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)聯(lián)合， 取得了良好的治療效果。經(jīng)手術(shù)治療后1個月85.71%的患者黃斑裂孔愈合， 術(shù)后6個月視力較術(shù)前明顯提高， 無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述， 玻璃體切割與內(nèi)界膜剝除聯(lián)合術(shù)在治療外傷性黃斑裂孔療效方面是明確可靠的， 可在顯著提高患者的視力的同時減少手術(shù)并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] Sanjay S， Yeo TK， Au Eong KG. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Sand J Ophthalmol， 2012， 26（3）：343-345.

[2] 姜燕榮， 工佳艷， 黎曉新.特發(fā)性黃斑裂孔與外傷性黃斑裂孔玻璃體切割于術(shù)治療預(yù)后差異比較.中華眼底病雜志， 2010， 26（6）：505-508.

[3] 劉玉君， 郭小建.玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔.國際眼科雜志， 2009， 9（6）：1179-1181.

[4] 萬文萃， 張向東， 李曉丹， 等.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療外傷性黃斑裂孔.眼科新進(jìn)展， 2013， 33（10）：949-951.

[5] Yamashita T， Uemara A， Uchino E， et al. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Am J Ophthalmol， 2002， 133（2）：230-235.

[6] Kumar A， Sinha S， Gupta A. Residual triamcinolone acetonide at macular hole after vitreous surgery. Indian J Ophthalmal， 2010， 58 （3）： 232-234.

[7] Qu J， Zhao M， Jiang Y， et al. Vitrectomy outcomes in eyes with high myopic macular holewithout retinal detachment. Retina， 2012， 32（2）：275-280.

[8] 趙明威， 黎曉新， 呂永順， 等.玻璃體切除聯(lián)合自體濃縮血小板封孔治療特發(fā)性黃斑裂孔的療效觀察.中華眼科雜志， 1998， 34（4）：260-263.

[收稿日期：2015-11-11]