后外側減壓植骨融合內固定治療胸腰段爆裂骨折及術后切口感染原因探討

陳坤峰　徐繼勝　趙志堅

【摘要】 目的 探討后外側減壓植骨融合內固定治療胸腰段爆裂骨折的效果及術后切口感染原因。方法 79例胸腰段爆裂骨折患者， 對其采取后外側減壓植骨融合內固定治療， 對比患者手術前后的下肢運動功能以及生活質量的變化， 同時檢測椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度以及柱后突Cobb角變化， 并評估術后切口感染的原因。結果 治療前， 下肢運動功能評分和生活質量評分分別為（40.87±4.25）分和（49.75±4.61）分， 顯著低于治療后的（74.12±4.25）分和（90.07±2.42）分， 治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；同時， 治療后的椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度分別為（24.18±2.03）mm、（24.79±1.93）mm、（23.57±1.26）mm， 明顯高于治療前的（18.41±1.09）mm、（18.22±1.67）mm、（19.46±1.15）mm， 而治療后的柱后突Cobb角為（9.13±1.83）°， 低于治療前的（27.83±3.44）°， 治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；年齡、手術時間、術前合并癥為術后切口感染高危因素。結論 后外側減壓植骨融合內固定治療胸腰段爆裂骨折的效果確切， 其切口感染與患者年齡、手術時間、術前合并癥等因素相關。

【關鍵詞】 后外側減壓植骨融合內固定術；胸腰段爆裂骨折；切口感染；原因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.004

Investigation of posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures and causes of incision infection CHEN Kun-feng， XU Ji-sheng， ZHAO Zhi-jian. Department of Orthopedics， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476000， China

【Abstract】 Objective To investigate effect by posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures and causes of incision infection. Methods A total of 79 thoracolumbar burst fractures patients received posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation. Comparisons were made on lower limbs motor function and quality of life changes before and after operation， and detection was made on average vertebral height， vertebral anterior height， vertebral posterior height， and post column Cobb angle changes. Causes of postoperative incision infection were evaluated. Results Before treatment， patients had much lower scores in lower limbs motor function and quality of life as （40.87±4.25） and （49.75±4.61） points than （74.12±4.25） and （90.07±2.42） points after treatment. The differences had statistical significance before and after treatment （P<0.01）. Meanwhile， they had all higher average vertebral height， vertebral anterior height， and vertebral posterior height as （24.18±2.03）， （24.79±1.93）， and （23.57±1.26） mm after treatment than （18.41±1.09）， （18.22±1.67）， and （19.46±1.15） mm before treatment. They had obviously lower post column Cobb angle after treatment as （9.13±1.83）° than （27.83±3.44）° before treatment. Their differences had statistical significance before and after treatment （P<0.05）. High risk factors for postoperative incision infection included age， operation time， and preoperative complications. Conclusion Posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation provides precise effect in treating thoracolumbar burst fractures， and the incision infection is related with age， operation time， and preoperative complications.

【Key words】 Posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation； Thoracolumbar burst fractures； Incision infection； Cause

近幾年來交通事故的頻發(fā)導致胸腰段爆裂骨折的發(fā)生率表現(xiàn)為逐漸上升的趨勢[1]。胸腰段爆裂骨折屬于嚴重骨科疾病， 往往伴隨神經損傷， 患者傷情危重， 且手術難度較高， 術后切口感染率較高。后外側減壓植骨融合內固定療法是目前臨床上治療胸腰段爆裂骨折的常用術式， 但其相關研究報道比較少， 其療效也未獲得臨床統(tǒng)一認定。因此本研究為探討后外側減壓植骨融合內固定治療胸腰段爆裂骨折的效果及術后切口感染原因， 對79例患者進行后外側減壓植骨融合內固定治療， 現(xiàn)將其手術結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選本組研究的79例胸腰段爆裂骨折患者（2013年9月～2014年7月期間病例）均已經MRI和頸椎X線片等影像學檢測確定為胸腰段爆裂骨折， 排除合并重要器官器質性病變患者、血常規(guī)異常者、糖尿病患者、肺挫傷患者、心肺功能不全患者、嚴重神經血管受損者， 79例患者或其家屬均在參與被研究前簽訂了知情同意書。本組患者中男49例， 女30例， 年齡19～72歲， 平均年齡（55.55±6.35）歲；骨折原因：交通事故傷44例， 墜落傷33例， 重物砸傷2例；骨折部位：T11 16例、T12 25例、L1 10例、L2 14例、L3 14例；經術前檢查顯示其傷椎壓縮程度22%～66%， 平均壓縮程度（45.53±3.51）%；后突角24～36°， 平均后突角（28.91±2.52）°；本組61例患者合并神經系統(tǒng)損傷， 需待其生命體征恢復平穩(wěn)后再擇期實施手術治療， 其余18例患者為單純胸腰段爆裂骨折， 在骨折后1～3 d即實施手術治療。

1. 2 治療方法 本組患者均采取后外側減壓植骨融合內固定療法， 其手術過程如下：患者維持俯臥位， 給予持續(xù)硬膜外麻醉， 并在病變椎體部位取切口， 暴露其受損椎體、棘突、關節(jié)突和椎板。如果患者關節(jié)脫位則給予復位護理。使用Roy-Camille 法， 并在C型臂X線機的透視下妥善安裝其螺釘連接桿， 經后路撐開復位其椎體， 擰緊其椎弓根的螺釘螺帽。在椎體受損部位壓迫其測長椎板的間隙處， 將部分椎板、關節(jié)突關節(jié)咬除后， 暴露其椎弓根、神經根和硬膜囊， 磨除受損椎體椎弓根的內側皮質， 使用磨鉆予以磨除， 解除患者的脊髓壓迫， 應用“L”形的骨杵在最大限度上恢復期椎管容積。完成椎管減壓后， 進行椎體小關節(jié)、棘突基底和椎板植骨融合術。本組患者術后均使用神經營養(yǎng)藥物和抗生素等治療， 在術后2～3 d后才能拔除其引流管， 并在術后2周拆線。絕對臥床靜息14～21 d后， 可在佩戴腰圍情況下下床進行適度活動。注意術后康復護理， 防止患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。手術后1、8、12個月時需來院進行CT、X線片復查， 檢測其骨折恢復情況。

1. 3 觀察指標 ①應用生活質量評分量表[2]與脊髓操作評分法[3]評估本組患者手術前和手術后1年的生活質量和下肢運動功能， 其分值越高表示患者生活質量越高、下肢運動功能越強， 反之則表示其生活質量越低、下肢運動功能越弱；②對比術后切口感染患者和未感染的臨床資料， 評估其感染原因；③檢測并統(tǒng)計本組患者治療前和治療后1年的椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度以及柱后突Cobb角變化。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 79例患者治療前后下肢運動功能和生活質量對比 治療前， 本組患者的下肢運動功能評分和生活質量評分分別為（40.87±4.25）分和（49.75±4.61）分， 顯著低于治療后的（74.12± 4.25）分和（90.07±2.42）分， 本組患者治療前后的下肢運動功能評分和生活質量評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 評估本組術后切口感染患者的感染因素 本組患者發(fā)生術后切口感染者4例， 其≥60歲患者比例為75.0%（3/4）， 高于未感染患者的2.7%（2/75）；手術時間≥90 min患者比例為100.0%（4/4）， 大于未感染患者的4.0%（3/75）；術前合并心腦血管疾病患者比例為50.0%（2/4）， 高于未感染患者的4.0%（3/75）， 上述比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 3 79例患者治療前后椎體高度以及柱后突Cobb角變化 相較于治療前， 本組患者的椎體平均高度、椎體前緣高度、椎體后緣高度明顯升高， 而柱后突Cobb角則顯著降低， 其治療前后的椎體高度、柱后突Cobb角對比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胸腰段爆裂骨折的致傷原因較多， 以交通意外、高空墜落以及重物打擊等為主， 因為胸腰段脊柱是腰椎、胸椎之間活動功能關鍵部位， 因而在上述致傷因素作用下容易發(fā)生大范圍損傷[4]。胸腰段爆裂骨折病理表現(xiàn)較為復雜， 容易因外力作用而使得椎體表現(xiàn)出爆炸樣變形， 其不僅可導致患者椎體前、中柱受損， 嚴重時還會沖擊到椎體后柱， 破壞脊柱的穩(wěn)定性[5]。同時， 胸腰段爆裂骨折可在損傷患者脊髓的同時， 還可使骨折碎骨塊進入椎管中， 使移位骨折塊或者椎間盤組織對于患者神經組織造成慢性持續(xù)性壓迫損傷[6]， 導致患者脊髓中圓錐與馬尾神經遭受不同程度的損傷， 進而致使患者產生神經功能障礙， 增加了手術治療難度。因而行手術治療時需格外小心， 盡可能恢復患者椎體穩(wěn)定性與脊髓功能。

對于胸腰段爆裂骨折實施臨床治療時， 如果患者未合并脊髓神經損傷， 則可采取保守治療。一般而言， 保守治療能夠降低患者的并發(fā)癥（如感染等）發(fā)生率。然而， 保守治療的時間比較長， 容易導致患者遺留神經功能障礙等后遺癥， 干擾患者術后生活質量。所以， 對于椎管受損>50%、脊椎后突程度>30°的胸腰段爆裂骨折患者， 或者骨折脫位、神經損傷至晚期、確診為不穩(wěn)定性骨折患者， 均需采取手術治療[7]， 以便于接觸患者損傷椎體的神經壓迫， 重建患者的脊柱穩(wěn)定性， 盡快恢復其脊柱功能。

胸腰段屬于脊柱解剖結構與生物力學傷薄弱區(qū)之一， 一旦其后部結構受到破壞， 即可造成脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象[8]。黃繼鋒等[9]經臨床試驗證實， 后柱結構受損容易引發(fā)脊柱側彎和前屈防線失穩(wěn)。對于腰段爆裂骨折患者， 傳統(tǒng)臨床上主要采取后路椎板切除椎管減壓手術治療， 但其對患者椎體造成的破壞較為嚴重， 且不能較好重建患者的受損脊椎， 使絕大部分脊柱應力集中在后柱， 致使其內固定成功率降低。同時， 患者使用后路椎板切除椎管減壓手術治療， 可增加術后粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況， 有時甚至會加重患者病情， 對患者術后康復極為不利， 因而不能作為該類型骨折的首選術式[10]。而后外側減壓植骨融合內固定手術屬于骨科新型療法， 將其應用于胸腰段爆裂骨折臨床治療中， 可通過剝離患者胸腰段的后方肌肉， 還可保留患者棘突韌帶復合體結構， 避免患者術后發(fā)生瘢痕組織粘連等癥狀， 并促使其早日恢復神經功能， 進而改善患者下肢運動功能[11]。同時， 后外側減壓植骨融合內固定手術通過植骨治療， 加上內固定技術， 有助于最大限度上重建患者脊椎， 使其接近正常生理解剖。相較于傳統(tǒng)后路椎板切除椎管減壓手術， 后外側減壓植骨融合內固定手術具有操作簡單、微創(chuàng)、術中出血少以及透視時間短等優(yōu)勢[3]。經大量臨床研究發(fā)現(xiàn)， 胸腰段爆裂骨折患者容易并發(fā)術后切口感染[4]， 由本組研究結果可知， 患者術后切口感染的高危因素主要為高齡、手術時間以及術前合并癥。首先， 高齡患者抵抗力較差， 容易感染；其次， 手術時間過長， 暴露污染機會增加， 其感染危險系數也隨之升高；最后， 臨床上已經證實心腦血管疾病等合并癥是骨折患者術后感染的高危因素。

總之， 后外側減壓植骨融合內固定治療胸腰段爆裂骨折的效果顯著， 其有助于改善患者下肢運動功能， 提升患者椎體高度， 但術者需注意盡量縮短手術時間， 并重視對高齡、術前有合并癥患者的抗感染治療， 降低其術后切口感染發(fā)生率。

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[收稿日期：2015-11-09]