基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床路徑信息系統(tǒng)的設計

楊思詩

（廣東省科技基礎條件平臺中心，廣東廣州　510033）

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基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床路徑信息系統(tǒng)的設計

楊思詩

（廣東省科技基礎條件平臺中心，廣東廣州510033）

摘要：臨床路徑作為一種標準化的治療模式，近年來在我國正逐步普及。而為了解決傳統(tǒng)的紙質臨床路徑帶來的種種缺陷，臨床路徑信息系統(tǒng)被更多的醫(yī)院用戶所關注。文章對一個基于現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的臨床路徑信息系統(tǒng)的設計進行了討論，對系統(tǒng)的工作流程、主要的功能模塊以及與外部系統(tǒng)的接口提出了建議。

關鍵詞：臨床路徑信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；系統(tǒng)設計

0　引言

臨床路徑（Clinical Pathway）是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序的臨床治療綜合模式，是以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法［1］。它由醫(yī)生護士與其他專業(yè)人員對特定病種的診斷和手術做最恰當?shù)挠行蛐院蜁r間性的診療計劃，將常見的治療、檢查和護理等醫(yī)療活動細化和標準化，根據(jù)住院天數(shù)設計表格，使患者從入院到出院都依此模式接受治療。從而達到保證醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本并使患者得到“人性化服務”的目的。因此，臨床路徑被認為是醫(yī)療規(guī)范化管理中的一種最有效的質量效益型醫(yī)療管理模式［2］。

臨床路徑作為一種標準化管理方法，它的普及和應用，對于我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著重大的意義。從2009年開始，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在全國范圍內開展臨床路徑管理試點工作［3］。隨著國家的重視與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，以及“以人為本”理念的普及，許多醫(yī)療機構已經(jīng)將臨床路徑的使用提上了日程，其后續(xù)的發(fā)展空間和使用潛力不可低估。

然而，傳統(tǒng)的手工臨床路徑的種種本質缺陷卻極大地限制了它的功能發(fā)揮，將臨床路徑計算機化能有效地克服這些缺陷［4］。臨床路徑信息系統(tǒng)（Clinical Pathway Information System, CPIS）就是傳統(tǒng)的手工臨床路徑信息化后的成果。

1　總體設計

1.1基本流程

臨床路徑信息系統(tǒng)的基本流程如圖1所示。

圖1　臨床路徑信息系統(tǒng)流程圖

1.2功能需求

臨床路徑信息系統(tǒng)的總體功能需求主要分為三大功能模塊：配置管理模塊、執(zhí)行管理模塊和質量監(jiān)控模塊。

配置管理模塊的主要內容是臨床路徑的模板配置。執(zhí)行管理模塊分為進入路徑與路徑執(zhí)行兩大部分。質量監(jiān)控模塊一般包含變異統(tǒng)計和路徑統(tǒng)計，不同的用戶可根據(jù)自身需求添加其他統(tǒng)計內容。

2　功能模塊設計

2.1配置管理

2.1.1模板配置

模板配置提供給用戶將某一病種的標準治療方案模板化的功能，分為基本信息配置與詳細信息配置兩部分。

（1）基本信息配置。

為模板的基本信息，包括模板編碼、模板名稱、模板針對病種的ICD10碼、標準費用、標準住院日、模板所屬科室等的維護提供增加、刪除、修改的功能。

提供發(fā)布模板的功能。每個模板在發(fā)布前都處于“草稿”狀態(tài)，可修改或刪除，但不可被患者實際應用；發(fā)布后模板處于“發(fā)布”狀態(tài)，不能修改或刪除，并提供給患者應用。模板被創(chuàng)建時，系統(tǒng)自動生成版本號以區(qū)分具有相同模板編碼的模板。新版本的模板發(fā)布時，系統(tǒng)將停用舊版本的模板，并關閉新模板的修改和刪除功能，此后進入該臨床路徑的患者都遵循新模板的內容進行治療。從而保證相同模板編碼的所有模板中只有一個版本處于“發(fā)布”狀態(tài)，且這個版本是穩(wěn)定的，除再次發(fā)布新版本外不會變化；并實現(xiàn)模板的持續(xù)改進的需求。

提供復制模板的功能，可復制模板的基本信息和詳細信息。當模板需要改進的時候，可以先將原模板復制成一個新的版本，再在新版本上修改。通過提高模板的復用率，使用戶不必將所有內容都重新維護一次，有效地提高工作效率。

（2）詳細信息配置。

以急性單純性闌尾炎為例，該病種的臨床路徑表單如圖2所示。

①環(huán)節(jié)配置。

圖2中的一個“時間”欄為路徑中的一個環(huán)節(jié)。如“住院第1天（急診手術）”是該路徑的第一個環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)配置對環(huán)節(jié)信息，如開始天數(shù)、結束天數(shù)、環(huán)節(jié)名稱等提供新增、修改、刪除的功能。

②診療內容配置。

圖2的“主要診療工作”、“重點醫(yī)囑”和“主要護理工作”中，每一條內容為路徑中的一項診療內容，如“詢問病史，體格檢查”是路徑的一項診療內容。診療內容配置對非“重點醫(yī)囑”類別的診療內容信息，如名稱、類別、操作必要性等提供新增、修改、刪除的功能；對“重點醫(yī)囑”類別的診療內容，提供與HIS交互的接口，可從HIS中將收費項目或藥品的信息，如項目名稱、項目編碼、劑量、每日次數(shù)、用法等導入到本系統(tǒng)中。

2.2執(zhí)行管理

執(zhí)行管理模塊對患者進入臨床路徑后直至完成或退出路徑之前的所有治療工作進行統(tǒng)一的管理和追蹤。

2.2.1進入路徑

患者入院并錄入診斷后，系統(tǒng)對診斷進行檢測，如果發(fā)現(xiàn)有適合該診斷的臨床路徑，提示用戶患者可進入臨床路徑治療并篩選出適合的臨床路徑。如果用戶不選擇入徑，則要求記錄不進入路徑的原因。如果用戶選擇入徑，系統(tǒng)將該臨床路徑的模板復制一份作為患者的臨床治療方案的實例，患者的治療工作遵循該實例上的計劃。

2.2.2執(zhí)行路徑

患者進入臨床路徑后，系統(tǒng)提供執(zhí)行路徑所規(guī)定的各項治療工作的功能。

（1）電子病歷。

對于要求用戶書寫電子病歷的診療內容，提供與電子病歷系統(tǒng)交互的接口，可鏈接到電子病歷系統(tǒng)的相關界面要求用戶書寫，用戶完成書寫后，再返回臨床路徑執(zhí)行界面。

（2）開立醫(yī)囑。

提供與HIS的醫(yī)生工作站交互的接口，可在醫(yī)生工作站中開立醫(yī)囑并于醫(yī)囑保存后將所開的醫(yī)囑反饋到臨床路徑信息系統(tǒng)中。開立醫(yī)囑前，系統(tǒng)將當天環(huán)節(jié)的所有“重點醫(yī)囑”的診療內容（記事醫(yī)囑除外）傳遞到醫(yī)生工作站，并依此建好醫(yī)囑模板。用戶審核、修改各項醫(yī)囑后保存，若用戶所開醫(yī)囑與原醫(yī)囑模板有差異，提示用戶將產(chǎn)生變異。醫(yī)囑保存后，醫(yī)生工作站返回用戶實際所開的醫(yī)囑內容到臨床路徑的操作界面，系統(tǒng)將返回的醫(yī)囑與模板相應的診療內容通過項目編碼進行對比：醫(yī)囑的項目編碼與診療內容的項目編碼一致的，將該診療內容標記為已執(zhí)行，并記錄下執(zhí)行人員（醫(yī)囑開立者）的信息及執(zhí)行時間（醫(yī)囑開立時間）；醫(yī)囑的項目編碼在診療內容中沒有對應記錄的，系統(tǒng)新建一條診療內容信息，并記錄下執(zhí)行人員信息和執(zhí)行時間，同時，生成變異記錄，內容為“增加醫(yī)囑【醫(yī)囑名稱】”；診療內容的項目編碼在醫(yī)囑中沒有對應記錄的，系統(tǒng)生成變異記錄，內容為“取消醫(yī)囑【醫(yī)囑名稱】”。

（3）提交已完成的診療工作、護理工作及記事醫(yī)囑。

如圖2所示，臨床路徑的實例中，除醫(yī)囑開立外，還有“主要診療工作”及“主要護理工作”需要醫(yī)護人員完成。醫(yī)護人員完成模板規(guī)定的工作后，選中對應的診療內容，提交后視為已經(jīng)完成該項診療內容。系統(tǒng)將這部分診療內容標記為已執(zhí)行，并記錄下執(zhí)行人員信息及執(zhí)行時間。“重點醫(yī)囑”中由于不具有項目編碼，不與醫(yī)生工作站交互的記事醫(yī)囑也按上述方案處理。

每日凌晨，系統(tǒng)自動掃描前一天應該執(zhí)行而沒有執(zhí)行的各項診療內容。每一項診療內容生成一條變異信息，內容為“缺失診療內容【診療內容名稱】”。

（4）提前、延后環(huán)節(jié)

用戶執(zhí)行臨床路徑的實際進度可能會由于種種原因而與模板要求的進度有差異。出現(xiàn)這種情況時，為了讓用戶靈活掌握治療進度，提高醫(yī)療質量，系統(tǒng)提供提前環(huán)節(jié)和延后環(huán)節(jié)的功能。

當用戶早于環(huán)節(jié)的規(guī)定時間完成所有的診療內容，可以申請?zhí)崆皥?zhí)行后續(xù)環(huán)節(jié)。系統(tǒng)將環(huán)節(jié)的開始天數(shù)調整為用戶要求的時間，并記錄變異信息，內容為“提前環(huán)節(jié)【環(huán)節(jié)名稱】”。

同樣地，當用戶在環(huán)節(jié)的規(guī)定時間內不能完成所有的診療內容，可以申請延后環(huán)節(jié)。系統(tǒng)將該環(huán)節(jié)的結束天數(shù)調整為用戶要求的天數(shù)，并記錄變異信息，內容為“延后環(huán)節(jié)【環(huán)節(jié)名稱】”。

（5）新增、刪除診療內容。

在臨床路徑的實際應用過程中，用戶有可能需要執(zhí)行模板規(guī)定以外的診療工作。為了更全面地記錄臨床路徑執(zhí)行過程中用戶的工作內容，系統(tǒng)支持臨時添加診療內容，包括主要診療工作、主要護理工作或記事醫(yī)囑。新增診療內容后系統(tǒng)自動記錄變異信息，內容為“新增診療內容【診療內容名稱】”。對用戶新增的診療內容，系統(tǒng)提供刪除功能。刪除診療內容后，系統(tǒng)搜索原診療內容對應的變異記錄，將其設置為無效。

（6）記錄變異原因。

對于路徑的每一條變異記錄，系統(tǒng)都允許用戶記錄產(chǎn)生變異的原因。

（7）退出路徑。

患者退出臨床路徑有兩種類型：完成臨床路徑的治療內容或者中途出現(xiàn)重大變異需要退出臨床路徑?；颊咄顺雎窂綍r，用戶必須選擇退出路徑的類型。完成治療內容的，系統(tǒng)自動檢查路徑中實際執(zhí)行的診療內容，將之與模板的內容相對比，存在差異且沒有記錄相應變異信息的，系統(tǒng)補記變異；出現(xiàn)重大變異而退出的，系統(tǒng)要求用戶必須填寫退出路徑的原因，并記錄變異信息，內容為“異常退出【路徑名稱】”。

2.3質量監(jiān)控

為監(jiān)測臨床路徑的執(zhí)行效果，并從中得到持續(xù)改進臨床路徑的方案，質量監(jiān)控是必不可少的。

2.3.1變異統(tǒng)計

提供查看變異記錄的統(tǒng)計報表。用戶可將路徑名稱、患者、變異類別、變異時間段等信息自由組合為統(tǒng)計條件對變異信息進行查詢。

2.3.2路徑統(tǒng)計

提供查看路徑統(tǒng)計的報表。報表以路徑為單位，統(tǒng)計內容包括符合入徑條件的人數(shù)、入徑人數(shù)、入徑率、完成路徑人數(shù)、異常退出人數(shù)、平均住院費用、平均住院日等信息。用戶可將科室、醫(yī)生、路徑名稱、入徑日期時間段等信息自由組合為統(tǒng)計條件進行查詢。

3　接口設計

3.1與醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口

3.1.1導入診療內容

配置臨床路徑模板時，對于“重點醫(yī)囑”類別的診療內容，需要從HIS中導入收費項目或藥品的信息。接口定義如表1。

表1　導入診療內容接口定義

3.1.2開立醫(yī)囑

醫(yī)生在臨床路徑信息系統(tǒng)中開立醫(yī)囑時，系統(tǒng)將模板中的項目內容提供給醫(yī)生工作站，醫(yī)生工作站可依此預先建立醫(yī)囑模板。接口定義如表2。

表2　發(fā)送醫(yī)囑模板接口定義

醫(yī)生在醫(yī)生工作站中審核、修改各項醫(yī)囑內容后保存醫(yī)囑，醫(yī)生工作站將醫(yī)生實際所開的醫(yī)囑內容反饋到臨床路徑信息系統(tǒng)進行比對。接口定義如表3。

表3　發(fā)送醫(yī)囑接口定義

3.2與電子病歷系統(tǒng)的接口

對于路徑中要求用戶書寫電子病歷的診療內容，臨床路徑信息系統(tǒng)提供與電子病歷的接口，可直接打開指定類型的電子病歷的模板。接口定義如表4。

表4　發(fā)送電子病歷信息接口定義

參考文獻：

［1］李建鵬，熊志強.基于HIS的臨床路徑信息化研究［DB/OL］. (2012.08.21)［2016.2.12］. http://wenku.baidu.com/view/30da410503d8 ce2f0066235f.html.

［2］董軍，李軍，周亞春，等.臨床信息系統(tǒng)設計與應用［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2007，14(2)：67-70.

［3］白雪，陳敏.標準化通用臨床路徑信息系統(tǒng)分析與設計［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(11)：21-23.

［4］王偉，秦銀河.計算機化臨床路徑設計初探［J］.醫(yī)院管理論壇，2005，(110)：40-42.

作者簡介：楊思詩，（1986-），女，助理工程師，本科，從事軟件開發(fā)工作。