老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的危險因素分析

尤燕平，譚玉蘭

老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的危險因素分析

尤燕平，譚玉蘭

目的：分析老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的相關危險因素，為其防治提供臨床依據(jù)。方法：回顧性研究350例老年重癥顱腦損傷術后患者的臨床資料，分析患者肺部感染的相關危險因素及預防措施。結(jié)果：350例老年重癥顱腦損傷術后患者中，102例（29.1%）發(fā)生肺部感染，作為感染組；248例未發(fā)生肺部感染，作為非感染組。單因素分析發(fā)現(xiàn)2組住院時間、基礎疾病、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分、白蛋白水平、術前使用抗生素、意識障礙、氣管切開等方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，白蛋白＜35 g/L、住院時間≥3周、存在意識障礙及氣管切開為老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的獨立危險因素。結(jié)論：老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的發(fā)生與白蛋白水平低下、住院時間延長、出現(xiàn)意識障礙及氣管切開密切相關，臨床上應根據(jù)這些危險因素，采取綜合防治措施，有效降低患者術后肺部感染的發(fā)病率及死亡率。

老年；顱腦損傷；肺部感染；危險因素；護理

顱腦損傷是臨床常見的急危重癥，尤其是老年重型顱腦損傷患者，因病情重、機體抵抗力低下、昏迷時間長及長期臥床等，極易誘發(fā)肺部感染。有研究顯示，其肺部感染的發(fā)生率在24.3%～67.4%之間[1]。肺部感染是誘發(fā)多器官功能衰竭和死亡的主要原因，嚴重影響患者病情及預后[2]。因此，加強對老年重型顱腦損傷患者術后并發(fā)肺部感染的危險因素研究，并提出相應的預防措施具有重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析350例老年重型顱腦損傷術后患者的臨床資料，探討患者發(fā)生肺部感染的危險因素，并提出相關防治策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年4月至2015年4月入住我院的老年重癥顱腦損傷患者350例，男195例，女155例；年齡61～85歲，平均（68.2±8.1）歲；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分3～8分；致傷原因：交通傷201例，墜落傷75例，擠壓傷30例，打擊傷25例，其他19例。排除入院7 d內(nèi)死亡或出院者，年齡＜60歲者，既往存在肺部疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

2組患者均進行開顱血腫清除術，根據(jù)患者具體病情給予重癥監(jiān)護、脫水、預防感染、抑酸、維持水及電解質(zhì)平衡等治療。

1.2.2 觀察指標

依據(jù)醫(yī)院內(nèi)肺部感染診斷標準[3]，凡具有下列5項中3項即可診斷患者術后肺部感染：①體溫升高（≥38.5℃），伴外周血白細胞計數(shù)≥10×109/L；②具有咳嗽、咳痰、呼吸深快等臨床癥狀；③雙肺聽診有干濕啰音；④X胸片檢查肺部呈炎性改變；⑤微生物學檢測，痰細菌培養(yǎng)陽性。采取回顧性分析的方法，收集并且比較患者流行病學及住院臨床觀察指標，包括性別、年齡、住院時間、基礎疾病、GCS評分、白蛋白水平、術前使用抗生素、意識障礙、氣管切開等因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 重癥顱腦損傷患者術后肺部感染發(fā)生情況

350例患者經(jīng)開顱血腫清除術后發(fā)生肺內(nèi)感染（感染組）102例（29.1%），未發(fā)生感染（非感染組）248例。2組患者在性別、年齡及致傷原因等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組發(fā)生肺部感染的危險因素單因素分析

2組單因素χ2檢驗分析結(jié)果提示，2組住院時間、基礎疾病、GCS評分、白蛋白水平、術前使用抗生素、意識障礙、氣管切開等危險因素比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組發(fā)生肺部感染的危險因素多因素Logistic回歸分析

以肺部感染為因變量，上述7個差異有統(tǒng)計學意義的危險因素為自變量，通過多因素Logistic回歸分析顯示，白蛋白＜35 g/L、住院時間≥3周、存在意識障礙及氣管切開為老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染發(fā)生的獨立危險因素，而基礎疾病、GCS評分、術前使用抗生素、不是患者術后肺部感染發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者發(fā)生肺部感染的危險因素單因素分析[n（%）]

表3 2組患者發(fā)生肺部感染的危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年顱腦損傷患者由于免疫力低下、病情危重、手術復雜、侵入性操作多，是醫(yī)院并發(fā)肺部感染的高危人群[4]。有研究顯示，顱腦損傷患者術后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率在24.3%～67.4%之間，其對患者的康復造成嚴重影響，輕者可導致治療時間延長，重者威脅生命，影響患者預后[5]。因此，控制術后肺部感染的發(fā)生是老年重癥顱腦損傷患者治療中的重要問題。本研究結(jié)果顯示，350例老年重型顱腦損傷患者術后并發(fā)肺部感染102例，發(fā)生率為29.1%。通過相關危險因素分析，顯示白蛋白＜35 g/L、住院時間≥3周、存在意識障礙及氣管切開為老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染發(fā)生的獨立危險因素。

有研究顯示，營養(yǎng)不良患者的白蛋白水平顯著降低，其機體免疫及防御能力明顯不足，特別是危重老年患者，常易導致顱腦損傷患者術后肺部感染的發(fā)生[6]。本研究中，與非感染組比較，感染組白蛋白＜35 g/L的患者明顯增多，高16.2%。相關研究已顯示，肺部感染作為主要院內(nèi)感染之一，住院時間與院內(nèi)感染呈正相關，即住院時間越長，發(fā)生院內(nèi)感染的幾率越高[7]。重癥顱腦外傷患者均存在意識障礙或昏迷，容易造成氣管支氣管分泌物或痰液淤積，引起肺部感染[8]。此外，氣管切開作為侵入性操作，易造成呼吸道的防御屏障受損，使細菌的侵入幾率增加[9]。本組資料顯示，感染組氣管切開率（59.8%）顯著高于非感染組（48.8%）。重癥顱腦損傷患者術前及術后常需行氣管插管、氣管切開、應用呼吸機、留置胃管等治療，這些侵入性操作容易造成氣道粘膜受損，降低氣道防御功能，易發(fā)生肺部感染，常需預防性使用廣譜抗生素[10,11]。本研究結(jié)果顯示，雖然單因素分析表明預防性使用抗生素在感染組與非感染組間有差異，但其并不是肺部感染發(fā)生的獨立危險因素，其原因可能與不同患者抗生素使用適應癥的差異有關。針對這些老年顱腦損傷患者術后存在的危險因素，采取合理的預防措施，可有效減少肺部感染發(fā)生率：①合理的營養(yǎng)支持是提高患者免疫力、預防肺部感染的關鍵。臨床強調(diào)，顱腦損傷患者術后應早期給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，以改善患者全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。②嚴格控制患者住院時間，加強住院期間感染監(jiān)測與治療護理環(huán)節(jié)中消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，減少醫(yī)源性感染的可能性。③意識障礙患者應加強呼吸道管理，及時清理口咽部及呼吸道分泌物，待病情穩(wěn)定，應盡量取半臥位，增強肺通氣及換氣功能，促進肺部痰液排出，有效預防肺部感染。④做好氣管切開的口腔護理，保持口腔清潔；氣管套管用無菌生理鹽水紗布覆蓋，防止外界異物吸入；氣管切開處保持干燥，內(nèi)套管更換及消毒每8 h 1次，有效減少肺部感染的可能性。

綜上所述，老年重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的發(fā)生與多種危險因素有關，臨床工作中，我們應針對上述危險因素采用綜合防治措施，提高患者術后醫(yī)療及護理質(zhì)量，有效降低患者肺部感染發(fā)生率。

[1]Coritsidis G,Diamond N,Rahman A,et al.Hypertonic saline infusion in traumatic brain injury increases the incidence of pulmonary infection[J]. J Clin Neurosci,2015,22:975-987.

[2]封林森,馬建華,印佳,等.早期高壓氧聯(lián)合依達拉奉治療對重型顱腦外傷患者IL-6及TNF-α的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:70-71.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].中華醫(yī)學雜志,2001,81:314-320.

[4]Grandhi R,Harrison G,Voronovich Z,et al.Preinjury warfarin,but not antiplatelet medications,increases mortality in elderly traumatic brain injury patients[J].J TraumaAcute Care Surg,2015,78:614-621.

[5]Cardozo Júnior LC,Silva RR.Sepsis in intensive care unit patients with traumatic brain injury:factors associated with higher mortality[J]. Rev Bras Ter Intensiva,2014,26:148-154.

[6]吳靜芳,李思睿,程新富,等.重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的病原菌及耐藥性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14:3737-3739.

[7]宋凌霞,張詠梅,王靜靜,等.循證護理防治腦卒中患者并發(fā)肺部感染的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2014,30:67-69.

[8]王首杰,高國棟,秦懷洲.標準去大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:498-500.

[9]袁麗娟,褚小麗,胡克亮,等.不同氣道濕化方法對氣管切開患者氣道濕化效果的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2013,12:32-34.

[10]Tian Y,Du HG,Fan CP,et al.Clinical significance of percutaneous endoscopic gastrostomy for patients with severe craniocerebral injury[J]. Chin J Traumatol,2014,17:341-344.

[11]Cardozo Júnior LC,Silva RR.Sepsis in intensive care unit patients with traumatic brain injury:factors associated with higher mortality[J]. Rev Bras Ter Intensiva,2014,26:148-154.

（本文編輯：雷琪）

R741；R651.15

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.028

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院手術室四川 內(nèi)江 641000

2015-12-24

尤燕平y(tǒng)ouyanpingnj01@ 163.com