藥物麻醉對(duì)老年認(rèn)知功能減退患者腦電雙頻譜指數(shù)的影響

張杰

藥物麻醉對(duì)老年認(rèn)知功能減退患者腦電雙頻譜指數(shù)的影響

張杰

目的：探討藥物麻醉過(guò)程中老年認(rèn)知功能減退患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）的變化情況，研究認(rèn)知功能減退與麻醉效果的關(guān)系。方法：選取117例65歲以上美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)患者，其中采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)符合認(rèn)知功能減退者55例作為觀察組，認(rèn)知功能正常者62例作為對(duì)照組。2組患者均采用七氟醚等藥物麻醉，觀察麻醉過(guò)程中2組患者BIS值變化差異。結(jié)果：在T0～T4時(shí)刻2組SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T0時(shí)刻2組BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1時(shí)刻觀察組BIS值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），在T2～T4時(shí)刻觀察組BIS值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組在OAA/S評(píng)分為5分時(shí)BIS值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在OAA/S評(píng)分為4、3、2分時(shí)觀察組BIS值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），在OAA/S評(píng)分為1、0分時(shí)觀察組BIS值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：淺麻醉時(shí)認(rèn)知功能減退患者BIS值高于認(rèn)知功能正常者，隨著藥物用量增加和麻醉加深認(rèn)知功能減退患者BIS值顯著低于認(rèn)知功能正常者，這可能與認(rèn)知功能減退患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。

七氟醚；麻醉，吸入；認(rèn)知障礙；腦圖

近年來(lái)外科手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能的影響受到廣泛關(guān)注，較多研究探討了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素與病理機(jī)制[1]。已有研究證實(shí)，存在某些神經(jīng)退行性疾病患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]，但關(guān)于認(rèn)知功能減退患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中神經(jīng)功能的變化特征目前尚不明確。七氟醚是常用的麻醉藥物，具有起效時(shí)間短、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等顯著優(yōu)點(diǎn)，但可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害[3]。本研究以老年認(rèn)知功能減退患者為研究對(duì)象，應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)全程監(jiān)測(cè)患者手術(shù)麻醉過(guò)程，探討七氟醚等藥物麻醉對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期手術(shù)患者117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在本院擇期進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)；②年齡≥65歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④能配合完成認(rèn)知功能檢查；⑤本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求，與患者本人簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死、腦出血等腦血管病史者；②嚴(yán)重心功能不全及Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓者；③合并呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘者；④長(zhǎng)期應(yīng)用成癮性藥物者；⑤對(duì)七氟醚、芬太尼和羅庫(kù)溴胺等麻醉藥物有過(guò)敏反應(yīng)者。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，包括定向力（10分）、重復(fù)能力和記憶力（6分）、計(jì)算能力（5分）、語(yǔ)言和實(shí)踐能力（9分），以MMSE≤21分定義為認(rèn)知功能減退。117例患者符合認(rèn)知功能減退者55例，作為觀察組；符合認(rèn)知功能正常者62例，作為對(duì)照組。觀察組55例，男32例，女23例；年齡65～84歲，平均（73.9±6.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（(body mass index，BMI）（22.9±2.5）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)26例；手術(shù)類型：眼科手術(shù)19例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)20例，腹腔鏡手術(shù)16例。對(duì)照組62例，男36例，女26例；年齡65～86歲，年齡（74.3±7.0）歲；BMI（23.1±2.2）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)29例；手術(shù)類型：眼科手術(shù)21例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)19例。2組患者年齡、性別等基線資料構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用全身麻醉，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)。面罩吸氧3 min，然后吸入七氟醚(美國(guó)雅培公司生產(chǎn))，七氟醚揮發(fā)罐設(shè)置為8%，氧流量5 L/min。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，達(dá)到鎮(zhèn)靜警覺(jué)評(píng)分（OAA/S）2分后，給予芬太尼（0.2 μg/kg）與羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg），完成氣管插管，繼續(xù)保持氧流量5 L/min。然后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚，靶控輸注瑞芬太尼（儀器：Asena PK MKIII型輸注泵），間斷給予羅庫(kù)溴銨維持麻醉，控制BIS監(jiān)測(cè)值在40～60范圍之內(nèi)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予七氟醚和瑞芬太尼，OAA/S評(píng)估患者意識(shí)恢復(fù)情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

比較2組患者麻醉前（T0）、患者入睡時(shí)（T1）、術(shù)中（T2）、術(shù)畢（T3）、拔管前（T4）時(shí)刻收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）和BIS監(jiān)測(cè)值；并且比較2組患者不同OAA/S評(píng)分下BIS監(jiān)測(cè)值。使用美國(guó)Aspect公司生產(chǎn)的Aspect XP BIS監(jiān)測(cè)儀記錄2組患者各時(shí)刻BIS監(jiān)測(cè)值，每隔30 s記錄1次，連續(xù)記錄4次，取平均值作為該時(shí)刻的BIS值。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，患者對(duì)擠壓三角肌無(wú)反應(yīng)；1分，患者對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)；2分，患者僅對(duì)輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；3分，患者僅對(duì)大聲呼喊和反復(fù)呼喊有反應(yīng)；4分，患者對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；5分，患者完全清醒，對(duì)呼喚能夠迅速反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)、BIS值比較

在T0～T4時(shí)刻2組SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T0時(shí)刻2組BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1時(shí)刻觀察組BIS值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），在T2～T4時(shí)刻觀察組BIS值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)、BIS值比較（）

表1 2組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)、BIS值比較（）

注：與T0時(shí)刻比較，①P＜0.05，與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組例數(shù)62時(shí)刻觀察組55 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 SBP/mmHg 122.9±12.9 125.5±16.0 116.4±15.5①126.7±15.9 125.8±16.2 125.4±15.2 127.0±17.1 118.3±14.9①128.3±16.0 127.1±16.6 DBP/mmHg 80.3±9.1 77.6±9.8 76.9±9.7 78.3±10.2 80.6±9.6 78.5±9.6 76.3±10.2 75.9±9.3 77.2±9.6 78.0±8.9 HR/（次/min）83.0±8.4 72.9±8.3①75.6±8.9①81.5±8.0 84.9±7.8 85.3±7.2 75.6±8.0①77.3±8.1①82.2±7.7 86.4±8.2 BIS值95.1±2.7 51.2±2.5①49.6±2.4①60.3±2.4①84.9±3.0①94.3±2.4 54.8±2.7①②45.2±2.5①②57.6±2.5①②81.6±3.2①②

2.2 2組患者不同OAA/S評(píng)分下BIS值比較

在OAA/S評(píng)分為5分時(shí)2組BIS值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OAA/S評(píng)分為4、3、2分時(shí)觀察組BIS值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），OAA/S評(píng)分為1、0分時(shí)觀察組BIS值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同OAA/S評(píng)分下BIS值比較（分，）

表2 2組患者不同OAA/S評(píng)分下BIS值比較（分，）

組別對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)62 55 5分95.1±2.7 94.3±2.4 1.685＞0.05 4分82.5±2.6 85.2±3.0 5.215＜0.01 3分65.4±2.5 68.9±2.3 7.846＜0.01 2分60.4±3.2 64.2±2.9 6.698＜0.01 1分57.2±2.6 52.6±2.8 4.806＜0.01 0分51.2±2.5 48.8±2.7 7.487＜0.01

3 討論

BIS是廣泛應(yīng)用于臨床治療的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)，其基本原理是通過(guò)快速傅立葉轉(zhuǎn)換與雙頻譜分析技術(shù)，將腦電圖的功率和頻率轉(zhuǎn)化為單一指數(shù)形式，對(duì)大腦皮質(zhì)功能與鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行定量描述[4]。已有研究表明，麻醉深度是影響手術(shù)患者神經(jīng)功能的重要因素[5]。本研究應(yīng)用BIS技術(shù)監(jiān)測(cè)老年認(rèn)知功能減退患者應(yīng)用七氟醚吸入麻醉過(guò)程中神經(jīng)功能的變化情況，并與認(rèn)知功能正常者進(jìn)行比較，以分析老年認(rèn)知功能減退患者在麻醉過(guò)程中神經(jīng)功能的變化特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，2組患者麻醉前BIS值無(wú)明顯差異，觀察組在患者入睡時(shí)BIS值顯著高于對(duì)照組，提示老年認(rèn)知功能減退患者在腦電仍處于相對(duì)活躍的情況下即出現(xiàn)意識(shí)消失，這可能與功能減退的大腦皮質(zhì)的病理變化有關(guān)。老年人認(rèn)知功能減退的發(fā)生受多種因素的影響，例如年齡、受教育程度、酗酒、神經(jīng)退行性疾病及其他基礎(chǔ)疾病等。這些因素均能夠影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)病理改變，包括β淀粉樣蛋白增多、tau蛋白過(guò)度磷酸化、神經(jīng)突觸結(jié)構(gòu)與功能改變、神經(jīng)炎癥反應(yīng)及5-羥色胺、多巴胺、膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂[6]。Estru-Pérez等[7]研究表明，缺血性腦損傷患者普遍存在BIS基礎(chǔ)值下降，可能是由于其神經(jīng)系統(tǒng)β淀粉樣蛋白積淀造成神經(jīng)退行性變。有研究報(bào)道，癡呆患者的基礎(chǔ)BIS水平明顯低于正常人群，提示認(rèn)知功能減退能夠影響B(tài)IS值[8]。因此，我們認(rèn)為，認(rèn)知功能減退患者大腦皮質(zhì)的病理變化導(dǎo)致其對(duì)麻醉藥物的敏感性增強(qiáng)，因此在麻醉過(guò)程中入睡也較快。

本研究結(jié)果還顯示，在手術(shù)過(guò)程至拔管前，觀察組BIS值顯著低于對(duì)照組，提示認(rèn)知功能減退患者在麻醉持續(xù)及麻醉恢復(fù)階段，腦電活躍水平處于較低狀態(tài)。分析不同OAA/S評(píng)分值時(shí)BIS值的變化還發(fā)現(xiàn)，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，認(rèn)知功能減退患者BIS值降低更明顯，表明老年認(rèn)知功能減退患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中，神經(jīng)功能受到更嚴(yán)重抑制。這一抑制可能與麻醉藥物的以下作用有關(guān)：①七氟醚能夠作用于神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，抑制興奮性和抑制性神經(jīng)受體的活性；②吸入七氟醚等麻醉藥物可刺激神經(jīng)系統(tǒng)中β淀粉樣蛋白合成增多，促進(jìn)tau蛋白過(guò)度磷酸化，加重神經(jīng)系統(tǒng)退行性變的癥狀[9]；③七氟醚等麻醉藥物能夠促進(jìn)TNF-α、IL-6和IL-1β等炎癥因子的釋放，介導(dǎo)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，影響神經(jīng)功能[10]。此外，有研究表明，小劑量硫噴妥鈉能夠改變老年癡呆患者的腦電圖β反應(yīng)，導(dǎo)致其對(duì)麻醉藥物的敏感性明顯提高[11]。倪誠(chéng)等[12]研究報(bào)道，認(rèn)知功能減退患者與對(duì)照組維持相同的鎮(zhèn)靜深度時(shí)，七氟醚等麻醉藥物的用量明顯少于對(duì)照組。這些研究結(jié)果均表明，認(rèn)知功能減退患者神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥物敏感性提高，更易受到麻醉藥物抑制，提示老年認(rèn)知功能減退患者需要實(shí)施麻醉手術(shù)時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在認(rèn)知功能減退，應(yīng)制訂個(gè)體化麻醉用藥方案，并且術(shù)中需行BIS監(jiān)測(cè)，以防止其神經(jīng)系統(tǒng)受到麻醉藥物的過(guò)度抑郁，加重術(shù)后神經(jīng)功能障礙癥狀。

綜上所述，在藥物麻醉期間，術(shù)前老年認(rèn)知功能減退患者意識(shí)消失時(shí)BIS值高于認(rèn)知功能正常者，麻醉加深過(guò)程中BIS值低于認(rèn)知功能正常者，其機(jī)制可能與老年認(rèn)知功能減退患者的神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥物的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。

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（本文編輯:雷琪）

R741；R 614.2+1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.027

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科河南 新鄉(xiāng)453000

2015-11-29

張杰xxzhangjieys@163. com