流動人口醫(yī)療保障的法律制度建設(shè)探析

馬睿澤

摘 要：分析了當(dāng)前法律制度建設(shè)存在的不足，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保障立法滯后、法律監(jiān)督與實(shí)施機(jī)制薄弱和醫(yī)療保障法律救助制度不完善三個(gè)方面，進(jìn)而提出建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系、健全農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督管理制度、增強(qiáng)農(nóng)民的醫(yī)療保障法律意識、加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障法律制度的理論研究等四個(gè)方面的對策建議。

關(guān)鍵詞：流動人口；醫(yī)療保障；法律制度建設(shè)

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2016）04-0090-02

在經(jīng)濟(jì)和社會生產(chǎn)力飛速發(fā)展的情況下，城鄉(xiāng)差距擴(kuò)大的趨勢也在繼續(xù)發(fā)展，以戶籍為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制也已成為目前社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重阻礙。二元結(jié)構(gòu)體制主要表現(xiàn)為兩種不同的資源配置，體現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民不平等的權(quán)益分配。對于暫住城市的流動人口來說，他們既不能在城市公共服務(wù)構(gòu)架內(nèi)實(shí)現(xiàn)權(quán)益的保障，又無法便利地獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會福利。在這一背景下流動人口醫(yī)療保障的法律制度建設(shè)的重要性就凸現(xiàn)出來。

一、流動人口基本醫(yī)療保障法律制度存在的問題

城市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中加深了貧富差距，我國每年在醫(yī)療方面的支出所占的比重僅為15%～18%，占GDP 1%左右，而發(fā)達(dá)國家對公共醫(yī)療財(cái)政投入則占GDP近8%[1]。這些因素都阻礙著醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善和發(fā)展，目前我國流動人口基本醫(yī)療保障法律制度主要存在以下三大瓶頸問題。

1.醫(yī)療保障立法寬泛、規(guī)范層次低

我國目前針對醫(yī)療保障制度方面的法律主要就是2011年7月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》，這是我國對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的首次明確立法。本法在第3章中對醫(yī)療保障方面的法律問題做了基本規(guī)定，但是《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》對醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定是比較寬泛的，對流動人口這種特殊人群的醫(yī)療保障未做出具體規(guī)定。

另外，當(dāng)前與醫(yī)療保障制度有關(guān)的法律除了《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》，大多是行政建議或條例規(guī)定，規(guī)范的層次低，主要依據(jù)各地方性政策，目前專門為流動人口出臺的醫(yī)療保險(xiǎn)地方政策主要分為三種模式：上海、成都的綜合保險(xiǎn)模式；北京的大病統(tǒng)籌模式；深圳門診統(tǒng)籌模式。但是這些政策因地而異，因?yàn)橹贫ㄖ黧w層次較低，實(shí)施過程中始終存在或多或少的弊端，使得作為社會保障核心的醫(yī)療保障制度被分割，造成因?yàn)榱⒎ǖ臏蠖a(chǎn)生的醫(yī)保方面的仲裁及訴訟處于狀告無門的情況。

2.法律監(jiān)督與實(shí)施機(jī)制薄弱

我國在流動人口醫(yī)療保障實(shí)施機(jī)制方面的薄弱不僅缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法規(guī)，還缺乏法律責(zé)任機(jī)制。目前我國一些擠占、挪用、截留醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為時(shí)常發(fā)生，這些行為顯然屬于違法行為，但是由于刑法對侵占保險(xiǎn)基金的行為缺乏懲罰性規(guī)定而使得這些行為得不到及時(shí)的懲治[2]。流動人口的醫(yī)療保障不僅需要出臺專門性法律、法規(guī)，更要引入法律責(zé)任機(jī)制，對于阻礙保護(hù)流動人口醫(yī)保的行為進(jìn)行監(jiān)管。

由于我國沒有專門的機(jī)構(gòu)對公費(fèi)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一的管理和監(jiān)督，依靠各地的行政命令進(jìn)行監(jiān)管，這也會導(dǎo)致政策不一致、各自為政，醫(yī)療資源的配置分配不公或浪費(fèi)。尤其對流動人口而言，因所在單位不同導(dǎo)致醫(yī)保待遇差別較大，甚至有些農(nóng)民工既不能享有所在城市的公費(fèi)醫(yī)保也不能享有戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上種種問題顯示出我國目前有關(guān)流動人口醫(yī)保問題的法律監(jiān)督與實(shí)施機(jī)制的薄弱。

3.醫(yī)療保障法律救助制度不完善

所謂醫(yī)療保障法律救濟(jì)制度是處于醫(yī)療保障制度中相對高級的階段，國外一些發(fā)達(dá)資本主義國家已經(jīng)建立了相對完善的救濟(jì)制度，而救濟(jì)制度在我國還處于不斷的摸索中，并在較低級的水平上徘徊。我國現(xiàn)有的救濟(jì)機(jī)構(gòu)主要是一些公益組織，靠政府有限的撥款和社會的資助維持生存，這些機(jī)構(gòu)影響較小，受助的范圍和人員有限，不為人們所接受。這種社會救濟(jì)的缺失導(dǎo)致大批留守的孤寡老人和兒童沒有相應(yīng)的保障，這也必然導(dǎo)致了這些弱勢群體抵御疾病的能力低，無法承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，從而造成很嚴(yán)重的社會問題。

二、完善流動人口醫(yī)療保障法律制度操作化建議

前文已經(jīng)詳述了我國流動人口基本醫(yī)療保障法律制度存在的問題，針對以上問題，筆者提出一些建議，希望以此改善流動人口醫(yī)療保障方面的法律問題，能夠使流動人口的醫(yī)療保障權(quán)平等地得以實(shí)現(xiàn)，也使我國的醫(yī)療制度能夠做到有法可依、有法必依。

1.建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系

流動人口雖然在城市工作但他們戶籍仍在農(nóng)村，他們大多享有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也缺乏完善的法規(guī)。因此首先要建立基本的法律法規(guī)，針對農(nóng)村人口（包括流動人口）的性質(zhì)和特點(diǎn)建立專門性的法律，然后在此基礎(chǔ)上不斷細(xì)化出其他相應(yīng)的法律法規(guī)，建立起一整套比較完善的法律體系。

另外，我國現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的依據(jù)是2003年由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，而該意見并不屬于法律或法規(guī)。迄今為止關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理仍然沒有具體法律依據(jù)，地方政府所依據(jù)的政策性文件的制定主體低，不具有權(quán)威性，由于我國農(nóng)村醫(yī)療保障方面的法律制度長期處于真空狀態(tài)，農(nóng)民的權(quán)益得不到實(shí)質(zhì)保護(hù)。我國目前的醫(yī)保是以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分的，流動人口雖在城市務(wù)工但不具有城市戶籍，現(xiàn)有的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定在外務(wù)工的流動人口在務(wù)工地就醫(yī)所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在原戶籍所在地不能報(bào)銷。但實(shí)際上這些務(wù)工農(nóng)民回原戶籍地接受醫(yī)療服務(wù)是不現(xiàn)實(shí)的，他們?nèi)艋氐綉艏诘厮Ц兜慕煌ㄙM(fèi)用、誤工費(fèi)都不在報(bào)銷補(bǔ)償范圍之內(nèi)。因此要通過法律的完善進(jìn)一步明確建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)及確定價(jià)值取向，從立法上明確農(nóng)民醫(yī)療保障籌資機(jī)制、明確農(nóng)民醫(yī)療保障模式、明確農(nóng)民醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)、明確農(nóng)民醫(yī)療保障中的醫(yī)療醫(yī)患糾紛的救濟(jì)途徑。

2.健全農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督管理制度

我國目前農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督和管理的薄弱主要表現(xiàn)為缺少對醫(yī)療保障基金籌建和運(yùn)作的監(jiān)督。比如，修訂現(xiàn)行刑法，對目前一些挪用、截留、貪污醫(yī)?；鸬牟环ㄐ袨槌谏鐣Ｕ戏ㄖ屑右詰椭我?guī)定外，針對我國現(xiàn)狀，可以在法院增設(shè)社會勞動保障庭，專門處理社會保障爭議案件，使農(nóng)民在社會保障權(quán)益受到侵害時(shí)，及時(shí)獲得司法保護(hù)。如現(xiàn)行民法、刑法、稅法等缺少與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的銜接，未能形成統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障法律制度體系。

同時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化政府的管理職責(zé)，承擔(dān)起保障農(nóng)民和農(nóng)村流動人口的政府責(zé)任。首先，政府要著力解決農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過程中的透明度問題，要切實(shí)采取措施，特別是建立法律監(jiān)督機(jī)制，以提高制度運(yùn)行效率，保障參與農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)、實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)和及時(shí)、公平的補(bǔ)償。其次，政府有責(zé)任和義務(wù)建設(shè)和調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)和需求，有義務(wù)對農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)投入資金支持，在制度建設(shè)中應(yīng)當(dāng)充分考慮農(nóng)村居民的收入水平和消費(fèi)能力，在醫(yī)療資源的分配中能更多地考慮貧困人口的需求，并在醫(yī)療救助方面做出相應(yīng)的制度安排，以解決貧困人口的醫(yī)療需求，尊重他們的生命健康權(quán)。政府應(yīng)當(dāng)在宏觀上調(diào)控醫(yī)療服務(wù)可及性與醫(yī)療需求之間的差距，以盡量實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口平等地享有醫(yī)療保障權(quán)，并將我國醫(yī)療福利最大化。最后，政府要建立和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、組織機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持精簡的原則和高效的原則，在落實(shí)國家政策的同時(shí)，還要根據(jù)本地農(nóng)村醫(yī)療保障的實(shí)際情況選擇符合本地狀況的醫(yī)療保障模式和醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，從而使農(nóng)民做到有病可醫(yī)，以保障農(nóng)民的合法權(quán)利[3]。

3.增強(qiáng)農(nóng)民的醫(yī)療保障法律意識

增強(qiáng)農(nóng)民的法律意識，尤其是對醫(yī)療保障制度的法律意識。目前，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的推行仍然采取的是自愿原則，還不具有法律強(qiáng)制性，因而在實(shí)際操作過程中具有較大的隨意性。很多農(nóng)村人口不了解醫(yī)療保障，對于生活困難的農(nóng)民更不愿意繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)踐中農(nóng)民個(gè)人出資部分的收繳是十分困難的，經(jīng)常要依靠鄉(xiāng)村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生挨家挨戶宣傳、勸說來完成的，這事實(shí)上是把基本醫(yī)療保險(xiǎn)等同于商業(yè)保險(xiǎn)，失去了新農(nóng)村合作醫(yī)療制度所存在的價(jià)值。為此，政府必須加大宣傳力度，使他們了解政府的政策和用意，有意識地培養(yǎng)農(nóng)村人口的法律意識，從而積極參加到以政府為主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療合作制度中。其次，要注重宣傳的方法，在培養(yǎng)農(nóng)民法律意識時(shí)盡量采用通俗易懂的語言，更加生動形象地宣傳法律。對農(nóng)村人口法律意識的培養(yǎng)是個(gè)漫長的過程，要注意長期性地對他們灌輸法律思想，法律的宣傳工作要具體到位，關(guān)注農(nóng)民的感受不能激進(jìn)。

4.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障法律制度的理論研究

由于我國醫(yī)療保障起步較晚，又受制于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的特殊國情，農(nóng)村流動人口醫(yī)療保障的推行較緩慢，追究其根源是由于缺乏理論研究，醫(yī)療保障制度作為社會的基本保障未能與農(nóng)村流動人口的新特點(diǎn)相結(jié)合研究，現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度不符合流動人口的新趨勢。首先，目前對新型農(nóng)村的醫(yī)療保障的理論研究主要集中在衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)等領(lǐng)域，而法律制度方面的研究成果非常少，且各個(gè)領(lǐng)域的研究過于分離，缺乏交叉的研究。農(nóng)村流動人口的高度流動性決定了他們具有各自鮮明的特征，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，“農(nóng)民工”已經(jīng)不足以對他們進(jìn)行概括，如新一代流動人口定居城市的態(tài)度更加明確；他們選擇外出的動機(jī)已不僅限于生存，而介于生存與發(fā)展之間；更多的農(nóng)村流動人口夫妻子女舉家外出，而非原來的農(nóng)民工外出和家屬留守；老一代的農(nóng)村流動人口的子女正在長大，形成新的需求與文化等[4]。這些看似與社會保障無關(guān)的變化事實(shí)上卻在影響著農(nóng)村流動人口社會保障的心理預(yù)期和實(shí)際需求，對社會保障制度設(shè)計(jì)提出新的要求。其次，農(nóng)村流動人口醫(yī)療保障研究中理論研究的缺乏。目前的研究就制度論制度的多，進(jìn)行深入理論探討的少，因此在保障方案設(shè)計(jì)上難免顯得蒼白。由于缺乏法律界的研究造成復(fù)雜、龐大的醫(yī)療保障制度的立法困難，也由于法律制度的不完善造成了現(xiàn)今醫(yī)療保障推行的緩慢。今后對流動人口醫(yī)療保障的研究要與其他領(lǐng)域相結(jié)合，關(guān)注流動人口的發(fā)展新趨勢和新特點(diǎn)，面對新出現(xiàn)的一些社會問題要有敏銳的時(shí)代感和洞察力，同時(shí)加強(qiáng)歸納并提升理論深度的研究，為一些重大的社會問題指引方向。

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