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    單側(cè)彎角椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

    2021-01-08 10:04:38張慶峰張震李德民李偉楊超群劉彬禮張陽
    關(guān)鍵詞:彎角穿刺針單側(cè)

    張慶峰,張震,李德民,李偉,楊超群,劉彬禮,張陽

    (濟南市第三人民醫(yī)院/濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濟南)

    0 引言

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)由于其微創(chuàng)、手術(shù)簡單、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快特點,明顯優(yōu)于骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的主要治療方式,取得了令人滿意的效果。自2018 年10 月至2019 年6月我院對59 例單椎體壓縮性骨折老年患者進行彎角椎體成形術(shù)治療,均取得滿意療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入自2018 年10 月至2019 年6 月我科行單側(cè)彎角椎體成形的椎體壓縮骨折病例59 例,男11 例,女48 例。均為單節(jié)段椎體,骨折椎體為胸7-腰5 椎體。

    納入標準:①患者椎體壓縮骨折影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致,CT 或磁共振成像(MRI)檢查無大塊骨折突入椎管;②年齡≥60 歲;③患者視覺疼痛評分(Visual Analogue Scale,VAS)≥6 分。④無神經(jīng)功能損害癥狀及體征。

    排除標準:①其他病變導(dǎo)致的椎體壓縮骨折;②椎體壓縮75%以上;③有感染的臨床表現(xiàn);④有無法耐受手術(shù)的嚴重慢性疾??;⑤凝血機制明顯障礙。

    1.2 手術(shù)方法

    患者取俯臥位,C 臂機透視下體表標記確認骨折椎體的一側(cè)椎弓根體表投影,1% 的利多卡因局部浸潤麻醉。在C臂機透視引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根縱軸穿刺進入椎體,使針尖停留在該椎體后緣(側(cè)位透視)前約5 mm 處,然后將穿刺針芯拔出,置入彎角輸送裝置,確保其尖端在正位透視時越過椎體中線,側(cè)透視位于椎體前中約1/3 處,位置調(diào)整好后,抽出彎角輸送裝置金屬內(nèi)芯。將骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)多點注射充填至責(zé)任椎體,見圖1、圖2。

    1.3 主要觀察指標、隨訪情況

    本組患者經(jīng)過約3~1 2 個月的隨訪,平均隨訪時間(6.0 0±3.0 7)個月,隨訪時間為術(shù)后即刻、3 個月,采用VAS 疼痛評分臨床療效評定,Cobb 角測量、椎體形態(tài)評價。術(shù)后1 d 佩戴腰圍下床適當(dāng)行走,避免久坐,3 個月內(nèi)仍以休息為主,注意功能鍛煉。嚴格預(yù)防骨質(zhì)疏松治療。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析,手術(shù)前后各項指標行t檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    隨訪結(jié)果:手術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS 評分進行統(tǒng)計分析,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后即刻疼痛均明顯緩解;腰圍保護下下床活動3 個月后疼痛完全緩解。影像測量結(jié)果:Cobb 角、椎體高度,術(shù)前術(shù)后有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),有可比性。所有病例沒有神經(jīng)損傷、感染、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,有3例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎體前緣滲漏,未發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏。

    圖1 彎角推注器末端正位X 線過中線并接近對側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)

    圖2 經(jīng)單側(cè)彎角推注對側(cè)均勻彌散

    3 討論

    3.1 直角注射技術(shù)的優(yōu)勢及不足

    老年社會骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的老年性胸腰椎骨折嚴重影響患者的生活質(zhì)量,發(fā)病逐年上升。1984 年相關(guān)學(xué)者[1]首次應(yīng)用PVP 技術(shù)治療椎體血管瘤,90 年代開始應(yīng)用于OVCF 的治療。傳統(tǒng)直向穿刺成功后,使用直角輸送套管,研究之初學(xué)者們采取雙側(cè)穿刺途徑,椎體內(nèi)骨水泥注射量大、滲漏少、彌散均勻。隨著臨床研究的深入,一些學(xué)者[2-3]發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺PVP,也獲得了相同的療效,手術(shù)時間、放射線暴露次數(shù)、脊髓神經(jīng)損傷、周圍組織損傷、椎弓根骨折等并發(fā)癥均明顯低于雙側(cè)穿刺途徑。但單側(cè)穿刺由于穿刺通道很難過椎體中線,骨水泥很難達到對稱分布,為達到對側(cè)骨水泥盡可能的均勻彌散,加大穿刺的外展角度,使穿刺操難度增加,容易傷及椎弓根內(nèi)側(cè)壁,容易損傷脊髓,對側(cè)骨水泥填充較少,易造成對側(cè)的骨折。因此一些學(xué)者[4-6]創(chuàng)新單側(cè)椎弓根穿刺途徑的設(shè)計研究,達到雙側(cè)穿刺骨水泥彌散效果,減少對側(cè)穿刺,均獲得雙側(cè)穿刺的治療效果。張慶峰等[7]采取單側(cè)分步穿刺使穿刺針末端過椎體中線,減少椎弓根內(nèi)壁損傷的機會,達到穿刺對側(cè)椎體骨水泥均勻彌散,減少對側(cè)骨折的風(fēng)險。

    3.2 彎角注射技術(shù)的優(yōu)勢及不足

    解放軍總醫(yī)院毛克亞教授團隊[8]另辟蹊徑,首次在國內(nèi)提出彎角注射技術(shù),自主研發(fā)并設(shè)計了一套配合傳統(tǒng)直向穿刺針使用的彎角輸送套管,專利號CN201310067120.9,由寧波華科潤生物科技有限公司生產(chǎn)。只需在單側(cè)穿刺后用彎角推注器將骨水泥注入即可達到對側(cè)均勻彌散,規(guī)避了以往單側(cè)穿刺加大穿刺的外展角度,減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險,并且椎體對側(cè)骨水泥容易均勻彌散。骨水泥的形態(tài)分布更為符合要求。生物力學(xué)證據(jù)[9]顯示僅少量骨水泥填充即可恢復(fù)椎體的強度和剛度。研究證明骨水泥的注入量雖不是主要的,但骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散才能保證椎體生物力學(xué)均衡。骨水泥的注入量一般腰椎在3.00~5.00 mL,胸椎在2.00~4.00 mL。骨水泥不易滲漏,單側(cè)彎角注射在不加大穿刺外展角度的前提下使骨水泥在對側(cè)彌散,骨水泥形態(tài)分布更理想。因此達到了:穿刺風(fēng)險小;手術(shù)時間短;創(chuàng)傷小;放射暴露少;恢復(fù)椎體生理功能;椎體均勻強化,減少再次骨折;骨水泥滲漏并發(fā)癥降低。同PVP 一樣,與經(jīng)皮球囊擴張后凸成形術(shù)(PKP)技術(shù)相比,椎體成形有限,恢復(fù)椎體高度不明顯。

    3.3 預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥

    骨質(zhì)疏松癥是困擾老年人的主要疾病之一,發(fā)病高,主要并發(fā)癥為骨折,骨折后的手術(shù)治療僅僅是第一步,術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松綜合治療對防止再發(fā)骨折尤其重要。臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物包括鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等。除重視藥物治療外,膳食均衡,適當(dāng)戶外運動。定期骨密度檢查,提高治療的有效性。

    傳統(tǒng)PVP 手術(shù)治療椎體壓縮性骨折可有效緩解疼痛,利于早期活動,降低因臥床導(dǎo)致骨質(zhì)進一步丟失,骨質(zhì)疏松進一步加重。彎角PVP 推注方式我們認為是一種臨床值得推廣的新的推注方式,較傳統(tǒng)PVP 優(yōu)勢明顯。在外科手術(shù)的同時積極抗骨質(zhì)疏松治療才能獲得滿意療效。

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