識別甲亢，別誤診（上）

李連喜

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是指由于甲狀腺本身產(chǎn)生、分泌過多甲狀腺激素進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)而引起機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。甲亢的原因有多種，如彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、橋本甲狀腺毒癥和碘甲亢等。臨床上最常見的甲亢為Graves病，主要是由于甲狀腺自身免疫異常所致，占所有甲亢的80%左右，多見于女性。

甲亢的臨床表現(xiàn)主要有4個方面：一是甲狀腺毒癥的表現(xiàn)如怕熱、心慌、多汗等；二是甲狀腺彌漫性腫大；三是甲狀腺眼征如突眼、復(fù)視等；四是脛前黏液性水腫。

具有上述典型臨床表現(xiàn)的甲亢診斷一般不難，但是由于甲亢可影響到機(jī)體多個臟器、多個系統(tǒng)，因此部分甲亢的臨床表現(xiàn)往往不是很典型，易誤診為其他疾病，如消化道疾病、心臟病等，以致貽誤治療，須引起重視。

本文以誤診病例與解析的方式展現(xiàn)臨床被誤診的甲亢患者情況，由于版面有限，分成上、下兩部分刊登。

誤診為消化道疾病

病例最近半年來，王大爺常常腹瀉，隔幾天便會解稀糊樣便，有時一天會有幾次，但是沒有腹痛、里急后重，沒有惡心、嘔吐，沒有畏寒、發(fā)熱，也沒有膿血便、黑便。自腹瀉發(fā)生以來，體重有明顯下降。

發(fā)病后，王大爺也曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化科就診，考慮可能為“慢性腸炎”，給予黃連素等藥物進(jìn)行治療，但效果不佳，仍有間斷性腹瀉。

由于日漸消瘦，王大爺十分擔(dān)心是否患了消化道惡性腫瘤，因此又進(jìn)行了胃鏡和腸鏡檢查，但是仍未發(fā)現(xiàn)異常。王大爺十分焦急，又去掛了消化科主任的專家門診，主任仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)，王大爺除腹瀉和消瘦表現(xiàn)外，近半年來還有心煩、多汗癥狀，懷疑可能是甲亢引起，因此進(jìn)一步做了甲狀腺功能、甲狀腺抗體等檢查，發(fā)現(xiàn)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）明顯增高，而促甲狀腺激素（TSH）明顯降低，促甲狀腺激素受體抗體也是陽性，故初步診斷甲亢，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治，使用甲巰咪唑治療一段時間后，王大爺腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，最后消失，體重也慢慢恢復(fù)到以前的水平。

分析 由于甲狀腺激素可以作用于消化系統(tǒng)，因此甲亢可以影響到消化系統(tǒng)而出現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)的癥狀、體征。有的甲亢患者會以突出的消化系統(tǒng)癥狀來醫(yī)院就診。甲亢比較常見的消化系統(tǒng)癥狀為排稀便、排便次數(shù)增加，容易誤診為“腸炎”，較少見的有惡心、嘔吐、肝大、肝功能異常，甚至出現(xiàn)黃疸，容易誤診為“肝炎”。少數(shù)甲亢患者會以長期頑固性腹瀉為主訴到醫(yī)院就診。

甲亢患者出現(xiàn)腹瀉的主要原因是甲亢患者分泌過多甲狀腺激素入血，而甲狀腺激素對胃腸道平滑肌可直接產(chǎn)生興奮作用，從而導(dǎo)致胃排空和腸蠕動加快，可以出現(xiàn)易饑、腸道營養(yǎng)吸收不良，表現(xiàn)為頑固性腹瀉或大便次數(shù)增加，但是患者很少發(fā)生腹痛，大便常規(guī)檢查也常為陰性，胃鏡、腸鏡檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。另外，甲狀腺激素對肝臟也可有直接作用，導(dǎo)致肝大、肝功能異常、轉(zhuǎn)氨酶升高甚至黃疸。

因此，臨床醫(yī)生在遇到長期腹瀉或懷疑肝炎患者時，如果能排除消化道方面的病變，應(yīng)考慮腹瀉是否由甲亢所引起。此時需要仔細(xì)詢問病史，看有無甲亢的其他表現(xiàn)如消瘦、易饑、多汗等，并進(jìn)行甲狀腺的觸診和聽診，如果患者甲狀腺腫大，在甲狀腺的上極或下極可以聽到血管雜音，就需要高度懷疑甲亢的可能，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行甲狀腺功能等檢查以明確甲亢的有無。

誤診為心臟病

病例張女士今年50歲，平時身體一直不錯，最近3個月來常常感到心慌，張女士最近因裝修新居比較辛苦，因此張女士以為是過分勞累所致，所以張女士請了假在家休息。但是休息了10d，還是感到明顯心慌。于是張女士到醫(yī)院心內(nèi)科就診，心內(nèi)科王醫(yī)生給張女士做了心臟聽診，發(fā)現(xiàn)張女士心律失常，懷疑是心房纖顫，應(yīng)進(jìn)一步做心電圖檢查確診為心房纖顫。細(xì)心的王醫(yī)生發(fā)現(xiàn)張女士既往無心臟疾病病史，近期也沒有發(fā)熱、鼻塞等感冒癥狀，但是最近3個月來卻常常心情煩躁、手抖，大便次數(shù)也比以前增多，懷疑是甲亢引起的心房纖顫，因此進(jìn)一步給張女士做了甲狀腺功能等檢查，最后確診為甲亢，于是張女士被轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)行治療。經(jīng)一段時間抗甲狀腺藥物治療后，張女士心慌、手抖明顯緩解，復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)心房纖顫也消失了，心律已經(jīng)轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。

分析 甲狀腺激素可以作用于機(jī)體的心血管系統(tǒng)。甲亢時過高的甲狀腺激素可以使心肌收縮力增加，同時也可以興奮心臟的交感神經(jīng)系統(tǒng)使心肌的傳導(dǎo)速度加快，心跳加快，甚至產(chǎn)生心律失常，比較常見的是期前收縮、心房纖顫等。南于甲亢引起的心律失常與器質(zhì)性心臟病引起的心律失常表現(xiàn)類型并無差別，因此臨床上常常容易誤診。老年甲亢患者易誤診為冠心病、肺心病等，而年輕甲亢患者易誤診為風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等。

雖然甲亢患者常有心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如心悸、胸悶、心動過速、收縮壓升高而舒張壓降低導(dǎo)致脈壓增大等，但并不一定是甲亢性心臟病。甲亢性心臟病指的是在甲亢的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗死等一系列心臟病表現(xiàn)。需要注意的是，甲亢性心臟病的心力衰竭分為2種類型。一類是心動過速和心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭，此類心力衰竭并非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，因此稱為“高排出量型心力衰竭”，主要發(fā)生在年輕甲亢患者，對于此類患者可以使用β受體阻滯劑治療，而且，隨著甲亢的控制，心功能可以恢復(fù)正常。另一類是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病而發(fā)生的心力衰竭，此類心力衰竭是心臟泵衰竭，多發(fā)生在老年患者，對于此類患者除治療甲亢外，還需要積極治療原有的心臟疾病，另外β受體阻滯劑需要慎用，因為可能會加重心力衰竭。

需要警惕的是，甲亢引起的心臟病嚴(yán)重時會危及生命，甚至發(fā)生心肌梗死、猝死等。因此，對于有心臟病表現(xiàn)的患者，特別是近期出現(xiàn)癥狀而既往無心臟疾病病史的患者，一定要注意排除甲亢性心臟病的可能。另外，需要注意的是，雖然甲亢患者多數(shù)引起快速型心律失常，但是也有少部分甲亢患者，尤其是老年患者，也可能表現(xiàn)為緩慢型心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯等，對于這類患者在甲亢治療前一定要常規(guī)檢查心電圖，否則使用β受體阻滯劑可能引起嚴(yán)重后果。大部分甲亢性心臟病患者在甲亢控制后，心臟病的癥狀會隨之消失，例如本病例中張女士甲亢控制后心房纖顫的消失。因此，積極治療甲亢是防治甲亢性心臟病的關(guān)鍵。但也有部分病程較長的甲亢患者，特別是本身合并器質(zhì)性心臟病的患者，即使甲亢已經(jīng)治愈或被控制，心臟病變?nèi)钥衫^續(xù)存在，這也說明了甲亢性心臟病早期診斷、早期治療的重要性。

誤診為精神疾病

病例 年逾花甲的趙老師平時性格開朗、能說會道，退休后還報名上老年大學(xué)學(xué)習(xí)書法、繪畫，平素也參加不少養(yǎng)生活動?？山?年來，家人發(fā)現(xiàn)他變得沉默寡言、思睡懶動，有時甚至流露出厭世的念頭，更為嚴(yán)重的是食欲也比以前明顯減少，體重從原來的70kg下降到現(xiàn)在的55kg。趙老師有個高中同學(xué)李醫(yī)生是內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，因此趙老師的家人便找到了李主任，想托李主任找精神科醫(yī)生看看趙老師是否患了精神疾病。臨床經(jīng)驗豐富的李主任見到老同學(xué)后，仔細(xì)詢問病史，并檢查了趙老師的甲狀腺，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，憑他的臨床經(jīng)驗，高度懷疑老同學(xué)患了甲亢。于是進(jìn)一步做了甲狀腺功能、甲狀腺抗體等檢查，化驗結(jié)果證實了他的判斷。李主任結(jié)合趙老師的臨床表現(xiàn)，確診他患的是淡漠型甲亢。經(jīng)藥物治療一段時間后，趙老師也慢慢恢復(fù)了以前的開朗性格。

分析 淡漠型甲亢多見于老年患者，病因不明，可能是由于甲亢長期未得到治療，機(jī)體嚴(yán)重消耗所致，或是由于交感神經(jīng)對甲狀腺激素不敏感以及兒茶酚胺耗竭有關(guān)。

淡漠型甲亢的臨床特點常有以下幾個方面：①起病較隱襲，老年患者多見；②甲亢的高代謝綜合征，如怕熱和眼征表現(xiàn)不明顯；③常突出表現(xiàn)為某一系統(tǒng)，特別是心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀，如心律失常、厭食、消瘦等，但是心動過速比較少見；④甲狀腺腫大常不明顯，但甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高；⑤全身癥狀較重，如消瘦甚至惡病質(zhì)；⑥抑郁淡漠，有時甚至發(fā)生昏迷；⑦病情多嚴(yán)重，易發(fā)生甲亢危象。

由于淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)不典型，因此在臨床中很容易被誤診為精神疾病、惡性腫瘤、冠心病等。因此，老年人不明原因的精神異常伴明顯消瘦、新發(fā)心房顫動時應(yīng)考慮本病。

臨床上甲亢除可表現(xiàn)為表情淡漠、對周圍事物缺乏興趣、憂郁、精神活動遲鈍等精神興奮性降低的癥狀外，也有的患者表現(xiàn)為神經(jīng)過度敏感、注意力不集中、急躁易怒、坐立不安，甚至出現(xiàn)狂躁、幻覺、妄想等精神興奮性增加或精神分裂癥樣癥狀。這些患者常被誤診為神經(jīng)官能癥，甚至精神病等。也有少部分甲亢患者表現(xiàn)為抑制與興奮狀態(tài)交替出現(xiàn)，表現(xiàn)類似躁郁癥。

對于女性絕經(jīng)期甲亢患者，有時會有一些精神癥狀如情緒不穩(wěn)定、性格異常、失眠等，常容易被誤診為圍絕經(jīng)期綜合征，因為甲亢的癥狀與女性的圍絕經(jīng)期綜合征有著很多相似之處。

總之，對表現(xiàn)為精神癥狀的甲亢患者，臨床醫(yī)生一定要仔細(xì)尋找甲亢的其他潛在臨床表現(xiàn)如體重減輕、排便異常等，必要時進(jìn)行FT₃、FT₄、TSH及甲狀腺抗體和甲狀腺攝碘率的檢查以明確是否合并甲亢。