淺論醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及第三方調(diào)解應(yīng)對的利與弊

摘要：針對日漸升溫的醫(yī)患糾紛以及醫(yī)鬧流血事件，第三方調(diào)解應(yīng)運而生。相比較協(xié)商解決，調(diào)解具有時間跨度穩(wěn)定、權(quán)威性高的優(yōu)勢；相比較司法途徑，調(diào)解具有時間跨度短、成本低、專業(yè)化水平高的優(yōu)勢。但調(diào)解可能存在中立性受質(zhì)疑、盲目追求效率以及缺乏經(jīng)費保障等不足。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；第三方調(diào)解；優(yōu)勢

中圖分類號：D922.16 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-4379-（2016）14-0061-03

作者簡介：鄧栩明（1990-），男，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)管學(xué)院，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，衛(wèi)生法規(guī)。

醫(yī)療糾紛指醫(yī)患之間發(fā)生的一切糾葛，主要歸納為醫(yī)源性糾紛與非醫(yī)源性糾紛[1]，醫(yī)源性糾紛來自醫(yī)方，非醫(yī)源性糾紛來自患方[2]，目前部分觀點認(rèn)為，醫(yī)療糾紛可劃分為廣義的的醫(yī)療糾紛與狹義的醫(yī)療糾紛。廣義的醫(yī)療糾紛包括掛號、診療、收費等一系列活動引發(fā)的爭執(zhí)，而狹義的醫(yī)療糾紛專指診療過程中發(fā)生的沖突。學(xué)者蒲川認(rèn)為，醫(yī)療糾紛內(nèi)容應(yīng)該從單純的技術(shù)爭執(zhí)擴(kuò)展到包含事件糾紛在內(nèi)的糾紛[1]。因為，除了醫(yī)療技術(shù)過程中引發(fā)的醫(yī)療爭執(zhí)，圍繞醫(yī)療行為以外的所謂醫(yī)療態(tài)度，也占醫(yī)療糾紛很大部分[3]。我國目前針對醫(yī)療糾紛的解決方案大致分為三種，分別是協(xié)商解決、第三方調(diào)解和訴訟等形式。調(diào)解又分為行政調(diào)解、醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解與司法調(diào)解。本文擬從醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解進(jìn)行研究，分析調(diào)解相對于其他方式的優(yōu)點，同時指出該解決機(jī)制可能存在的不足，為醫(yī)療糾紛的解決提一點小建議。

一、醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療糾紛數(shù)量呈總體上升趨勢

以廣東省為例，2014年全省診療人次較2013年增加2000萬，而同期全省發(fā)生醫(yī)療糾紛1.68萬件，比2013年下降19.97%，近五年醫(yī)療糾紛調(diào)解成功率達(dá)89.09%，沒有收到嚴(yán)重性醫(yī)鬧報告[4]。然而據(jù)統(tǒng)計，廣州地區(qū)醫(yī)療訴訟總體呈上升趨勢，2010年至2014年，廣州市全市基層受理一審醫(yī)療糾紛1131件，而2005年至2009年的案件共727件；醫(yī)療資源豐富的區(qū)域，醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯高于其他區(qū)域；三甲醫(yī)院占較大比例[5]。廣州作為廣東省的省會，無論醫(yī)療技術(shù)還是人才儲備均高于省內(nèi)其他地區(qū)，大部分引發(fā)的醫(yī)療糾紛集中在醫(yī)療技術(shù)雄厚的老四區(qū)。筆者猜測，可能其他區(qū)域到廣州求醫(yī)的患者本身病情機(jī)理較為復(fù)雜，地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以應(yīng)付。千里迢迢到廣接受治療，治療效果不理想則比較容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

（二）醫(yī)療賠付壓力增大

醫(yī)療糾紛的最終解決，都與經(jīng)濟(jì)賠償息息相關(guān)[6]。2013年-2014年期間，醫(yī)療糾紛患者索賠金額竟高達(dá)1303.88萬，平均為45.13萬[7]。索賠額10-49.99萬元比例約占52.7%，明顯高于2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)[6]。廣東地區(qū)患者訴求金額約33682萬元，比去年同期上升了28.01%[8]。高額的賠付已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所不能承受之重，然而醫(yī)患之間的緊張關(guān)系卻未能得到緩解[1]。

二、醫(yī)療糾紛調(diào)解處理相對于其他方式的優(yōu)勢

（一）協(xié)商解決的不足與調(diào)解的優(yōu)勢補(bǔ)充

1.協(xié)商缺乏國家強(qiáng)制力保障

根據(jù)美國現(xiàn)行非訴訟處理模式ADR，協(xié)商解決介入性較弱，自愿性強(qiáng)，但執(zhí)行力相對于其他幾種方式而言較弱，沒有國家的強(qiáng)制力作為保障，需要誠實守信來維系契約[8]。在我國，醫(yī)療糾紛的院內(nèi)協(xié)商并不被提倡，院內(nèi)和解訂立的合同可能被定性為可撤銷可變更合同，醫(yī)患雙方信息不對稱，患方協(xié)商后反悔，主張合同存在顯失公平或重大誤解情形，合同就面臨撤銷的可能性，一旦被撤銷，訂立合同前所花費的人力與時間成本得不償失。同時，協(xié)商解決可能成為醫(yī)鬧的溫床，因和解具有高度自治性，不少醫(yī)院選擇與患者之間進(jìn)行協(xié)商和解，甚至有部分醫(yī)院協(xié)商之前并未進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，錯誤的息事寧人想法助長了醫(yī)鬧人群的氣焰。特別在“職業(yè)醫(yī)鬧”介入的情況下，院方的合法利益更難得到保障[9]。

2.協(xié)商花費時間不確定

和解與司法訴訟不同，它沒有明確的期限要求。醫(yī)患雙方可以根據(jù)情況進(jìn)行多次接觸，不斷協(xié)商，最終達(dá)成和解協(xié)議。因此，和解消耗的時間成本因事而異。雖然和解是之前醫(yī)療糾紛的主要解決方式，但和解依然可能陷入“拉鋸式”長跑。據(jù)某地區(qū)三級醫(yī)院對71例醫(yī)療糾紛相關(guān)情況統(tǒng)計得知，其中58例通過協(xié)商形式解決，平均跨度17個月，協(xié)商不成進(jìn)入訴訟程序的時間跨度大概為45個月[10]。對于17個月的解決時間，無論是患方還是醫(yī)方都耗費大量的精力，院方須安排人員進(jìn)行和解談判，患方同時付出較大代價。協(xié)商失敗后進(jìn)入訴訟程序所花費的45個月更是難以接受，因此協(xié)商并非醫(yī)療糾紛解決的最優(yōu)形式。

3.第三方調(diào)解相對于院內(nèi)協(xié)商的優(yōu)勢

第三方調(diào)解與院內(nèi)協(xié)商一樣，均具有較高自治性。然而，調(diào)解相對于協(xié)商，有以下優(yōu)勢：第一，調(diào)解時間跨度較短。據(jù)北京市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心效果顯示，中心調(diào)處醫(yī)療糾紛最短用時3小時，最長兩個月，較訴訟大為縮短[11]。天津醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)中心規(guī)定，自調(diào)解首次開庭之日起，糾紛需要20日內(nèi)調(diào)解完畢[12]。上海地區(qū)最快一周，最慢三周。寧波地區(qū)平均為一個月。第二，調(diào)解雙方可接受程度高于協(xié)商。醫(yī)療糾紛是典型的零和沖突，一方的損失與另一方的得益相對應(yīng)。因此，抱有敵意進(jìn)行協(xié)商，使協(xié)商難以短時間內(nèi)為醫(yī)患雙方所接受。調(diào)解者往往會指出，沖突一方的期望值過高，應(yīng)該適當(dāng)降低[13]。另一方面，從調(diào)解者的口中說出的話，比沖突的另一方更容易使人信服。因為沖突一方對調(diào)解者的信任，一定程度上能代替對敵方的信任。這也是為什么第三方調(diào)解成功率如此高的原因。第三，調(diào)解較協(xié)商有現(xiàn)行法律的保障。根據(jù)《民事訴訟法》第三百五十三條，調(diào)解協(xié)議可由雙方當(dāng)事人或者代理人到調(diào)解所在地基層法院進(jìn)行司法確認(rèn)。司法確認(rèn)后的調(diào)解協(xié)議具備法院判決文書的效力，有利于保障調(diào)解協(xié)議的執(zhí)行。

（二）醫(yī)療糾紛訴訟解決的不足與調(diào)解的優(yōu)勢補(bǔ)充

1.訴訟成本高昂

醫(yī)療糾紛的訴訟成本較高，醫(yī)患雙方望而卻步。訴訟解決醫(yī)療糾紛有較好的公平性與執(zhí)行力，但高昂的費用使不少病患敬而遠(yuǎn)之。對于部分患者家庭，診療過程中已花費大量積蓄，無法再承受高昂的訴訟費用[14]。筆者嘗試舉例說明：某患者向廣東地區(qū)法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，請求院方賠償侵權(quán)損害20萬元，根據(jù)《訴訟費用交納辦法》，需要交納4300元的案件受理費[15]，律師委托代理費10000-17000元[16]，醫(yī)療事故鑒定費用5000元以上[17]，尚不包括交通費、住宿費、誤工費等損失，換言之，患者尚未勝訴便付出巨大成本，而且假如最終法院判決院方只承擔(dān)小部分賠償責(zé)任，患者則很可能得不償失，出現(xiàn)訴訟的負(fù)效益。若醫(yī)患雙方進(jìn)行二審甚至再審，投入的金錢成本更高，這也是現(xiàn)階段患者普遍不愿意以訴訟形式解決醫(yī)療糾紛的主要原因[18]。

2.訴訟周期較長

一般的民事訴訟處理周期較長，審限為立案之日起六個月內(nèi)處理完畢。但醫(yī)療糾紛訴訟不同于一般民事訴訟，醫(yī)療糾紛訴訟專業(yè)化程度高，需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療事故鑒定不計入審限，同時醫(yī)療糾紛訴訟過程中的調(diào)解與和解亦不計入審限。因此，醫(yī)療糾紛的訴訟較為漫長。復(fù)雜的官司可能經(jīng)過一審、二審、再審等程序仍達(dá)不到當(dāng)事人理想效果[1]。例如，東莞東華醫(yī)院一宗醫(yī)療糾紛民事訴訟案件，經(jīng)歷三任法官，耗時6年才得以解決[19]。長時間的訴訟活動耗費醫(yī)患雙方大量的精力，不少當(dāng)事人不得不在訴訟過程中進(jìn)行協(xié)商或調(diào)解。

3.法官難以做出專業(yè)化判斷

醫(yī)療技術(shù)是一門高度專業(yè)化的技術(shù)，需要具備專業(yè)知識的人去判斷醫(yī)療過程中是否存在過錯。然而受理案件的司法人員很少具有醫(yī)療知識，在證據(jù)采信與事實判斷的過程中需要專家鑒定人或?qū)＜逸o助人的意見。因此法官的最終決定容易受到自由心證的干擾，影響司法判決的公正性與合理性。

4.第三方調(diào)解相對于訴訟的優(yōu)勢

第三方調(diào)解與訴訟一樣，具有較高的公正性。但第三方調(diào)解相對于訴訟，有以下優(yōu)勢：第一，調(diào)解費用低廉。湖南[20]、江西[21]、上海[22]、寧波[23]等地區(qū)相繼出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療糾紛的調(diào)解不得收取任何費用。南京地區(qū)調(diào)解機(jī)構(gòu)由企業(yè)運營，收取患者五十到上千不等的費用[15]。雖然部分地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用收取，但相比訴訟的高成本，醫(yī)調(diào)委的費用依然在可接受范圍內(nèi)。第二，調(diào)解時間成本較訴訟低。相比訴訟動則一年半載的時間跨度，調(diào)解平均一到兩個月的時間花費更為合理。第三，調(diào)解的組成人員較為合理。大部分醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的成員由醫(yī)學(xué)界、司法界、律師界專家組成，比單獨的司法機(jī)關(guān)更容易深入了解醫(yī)療糾紛，并做出公正合理的決定。第四，調(diào)解非一裁終局。調(diào)解達(dá)成的協(xié)議，當(dāng)事人可以到法院進(jìn)行司法確認(rèn)。對于協(xié)議不服依然可以尋求司法救濟(jì)，但訴訟判決原則上一裁終局，不能反悔，在我國，再審啟動比較困難?；谶@一點考慮，通過訴訟方式可能會影響當(dāng)事人合法權(quán)益。第五，調(diào)解有利于維系社會關(guān)系。相比訴訟這類對抗性糾紛解決方式，調(diào)解更加溫和。平和的民族性格是我國調(diào)解盛行的基礎(chǔ)，是當(dāng)事人接受調(diào)解的潛在因素[1]。調(diào)解并不需要過分強(qiáng)調(diào)雙方權(quán)利義務(wù)，而是講求讓步與理解。調(diào)解等非對抗方式有利于維護(hù)需要長久維系的社會關(guān)系。[24]

（三）第三方調(diào)解應(yīng)對醫(yī)療糾紛存在的不足

1.調(diào)解中立性受到質(zhì)疑

醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解是指在衛(wèi)生行政部門的主持下，根據(jù)自愿和合法的原則，促使醫(yī)患雙方達(dá)成醫(yī)療事故和解賠償協(xié)議[25]。行政調(diào)解屬于第三方調(diào)解中的一種，本應(yīng)是最權(quán)威的糾紛解決方式，然而實施結(jié)果卻不盡人意[26]。究其原因，行政調(diào)解的中立性受到患者質(zhì)疑，社會認(rèn)同度低[27]。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系被人們形容為“老子”與“兒子”，因此，衛(wèi)生部門作出的決定難以讓患者信服。同時依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)療糾紛進(jìn)行行政調(diào)解前必須進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，存在爭議的糾紛不得提交衛(wèi)生部門調(diào)解。衛(wèi)生行政部門的調(diào)解決定主要取決于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學(xué)會組織本地區(qū)醫(yī)師進(jìn)行，患方往往認(rèn)為存在地區(qū)保護(hù)主義而做出不公正的鑒定結(jié)論[26]。

2.調(diào)解過分追求迅速解決糾紛

醫(yī)療糾紛數(shù)量日益上升，大多數(shù)地區(qū)只設(shè)有一處醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，人員數(shù)量逐步不能應(yīng)付需求量。醫(yī)調(diào)委為了迅速解決囤積的調(diào)解個案，可能導(dǎo)致一些低質(zhì)量甚至非正義的結(jié)果。以天津地區(qū)為例，調(diào)解規(guī)定自開庭之日起一個月內(nèi)須調(diào)解完畢。但醫(yī)療糾紛本來就屬于難以調(diào)和的沖突，要說服當(dāng)事人雙方接受解決方案，定下期限會否違背真實意愿，這點值得商榷。

3.調(diào)解經(jīng)費來源

由于醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會是嶄新的嘗試，因此國內(nèi)可以借鑒的經(jīng)驗比較少，大部分地區(qū)制定適合自身的規(guī)則并施行。在調(diào)解機(jī)構(gòu)運作的過程中，伴隨著資金的需求。然而各地的規(guī)定有利有弊，上海地區(qū)醫(yī)調(diào)委不收取任何費用，調(diào)委會成員每月領(lǐng)取一千元的薪資與少量交通補(bǔ)貼，待遇的低廉難以留住人才[15]。南京醫(yī)調(diào)委由企業(yè)進(jìn)行運營，收取五十到上千元不等的調(diào)解費用，此舉雖可以保證中心的運作經(jīng)費，但營利性調(diào)解難以為患者所接受。天津地區(qū)采用營利性機(jī)構(gòu)參與模式，由企業(yè)與仲裁機(jī)構(gòu)合作成立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，按賠付金額收取10%的費用，并且調(diào)解協(xié)議一裁終局。高昂的費用與訴權(quán)的限制使天津地區(qū)醫(yī)調(diào)中心處于尷尬的局面，該中心成立半年來才調(diào)解一宗糾紛，成績實在差強(qiáng)人意。北京地區(qū)采取人民調(diào)解委員與保險公司合作的形式，中心經(jīng)費從醫(yī)責(zé)險部分進(jìn)行撥付。這種方式解決了經(jīng)費窘困的局面，但其中立性受到患者質(zhì)疑，賠付由保險公司負(fù)責(zé)，會否出現(xiàn)“惜賠”的情形，值得探討。

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