高頻心室起搏預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)型室速1例

裴 翔，陳 琪 ，高 磊，薛 橋 ，趙玉生

高頻心室起搏預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)型室速1例

裴 翔，陳 琪 ，高 磊，薛 橋 ，趙玉生

心臟起搏器，人工；扭轉(zhuǎn)性室速

1 臨床資料

患者，男，80歲，因“發(fā)作性胸悶氣短 1周”入院。既往因腎功能不全行常規(guī)血液透析2年，心動(dòng)過緩病史7年，無暈厥及黑朦病史?；颊呷朐汉笤\斷為急性廣泛前壁心肌梗死，慢性腎功能不全，竇性心動(dòng)過緩。給予抗凝及抗血小板等治療。入院后第3天，患者突發(fā)室速/室顫，經(jīng)心肺復(fù)蘇，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸等處置后，患者生命體征恢復(fù)相對穩(wěn)定，神志淡漠。入院1個(gè)月時(shí)，患者反復(fù)出現(xiàn)竇性停搏，室性逸搏心律，給予植入臨時(shí)心臟起搏器。植入起搏器后患者臨床情況無明顯好轉(zhuǎn)，維持生命體征相對穩(wěn)定。入院3個(gè)月時(shí)患者無明顯誘因反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsades de pointes，TdP)。復(fù)查血生化，提示血 K+：4.2 mmol/L，Mg2+：1.12 mmol/L ，Ca2+：1.97 mmol/L；血?dú)夥治觯簆H：7.40，HCO-3：27；BE-1.7，上述指標(biāo)均大致在正常范圍內(nèi)。復(fù)習(xí)患者既往體檢時(shí)心電圖(圖1)：竇性心動(dòng)過緩，44次/min，T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置、V1～V4導(dǎo)聯(lián)雙向或倒置，無明顯ST段偏移，QT間期610ms，QTc間期522ms。植入起搏器當(dāng)天心電圖(圖2A)：起搏頻率 60次/min，QT間期600 ms，QTc間期 600 ms，較植入前竇性心律時(shí)QTc間期延長。植入起搏器3個(gè)月時(shí)心電圖(圖 2B，圖4A)：起搏頻率60次/min，QT 間期 630 ms，QTc間期630ms，較植入當(dāng)天延長30ms，而且 T波形態(tài)顯著改變，胸前導(dǎo)聯(lián)T波呈雙向、倒置、三相?；颊逿dP發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)(圖3)顯示：竇性心律，心室起搏節(jié)律，室性早搏誘發(fā)TdP。立即將起搏頻率升高至70次/min，連續(xù)記錄心電圖(與60次/min時(shí)導(dǎo)聯(lián)位置相同)(圖4B)：起搏頻率 70次/min，QT間期560ms，QTc間期604ms，胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置部分變淺，形態(tài)也有恢復(fù)。同時(shí)維持血鉀在正常范圍內(nèi)，并積極治療原發(fā)病等，患者未再發(fā)生TdP。隨訪1個(gè)月，患者因多器官功能衰竭死亡。

2 討 論

緩慢心律失?；蚱鸩l率較慢時(shí)，部分患者可以表現(xiàn)為QT間期顯著延長，其中更少數(shù)可繼發(fā)TdP，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死。如果并存以下臨床情況，則更容易發(fā)生TdP：(1)器質(zhì)性心臟病：心肌缺血、心力衰竭等；(2)血電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥；(3)應(yīng)用利尿劑；(4)女性；(5)基因異常等。近年的研究表明[1]，緩慢心室率時(shí)，參與心室復(fù)極的鉀電流(IKs和IKr)顯著降低，其主要通過影響心室復(fù)極，如延長心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程使早后除極更容易發(fā)生，以及增加跨室壁復(fù)極離散度等引發(fā)TdP。Burashnikov等[2]的研究表明，應(yīng)用 IKr及 IKs阻斷劑時(shí)，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長及 T波改變(雙相T波、倒置T波、三相T波，甚至奇形怪狀)，其反映了心室復(fù)極的顯著異常。另有研究證實(shí)，對于緩慢性心律失常伴QT間期顯著延長(＞700ms)的患者，應(yīng)植入起搏器，而設(shè)置起搏頻率≥70次/min能有效防止TdP發(fā)作[3]。

圖1 患者既往查體時(shí)心電圖

圖2 植入臨時(shí)起搏器后心電圖

圖3 尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時(shí)心電圖

本例患者有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，既往有竇性心動(dòng)過緩伴QTc間期延長，因緩慢性心律失常植入臨時(shí)心臟起搏器后，考慮到心肌缺血及心功能差等原因，將起搏頻率設(shè)置為60次/min，此時(shí)原本延長的QTc間期(圖1)沒有縮短，反而輕度延長(圖2A)，而當(dāng)時(shí)并沒有考慮到 QTc延長可能引發(fā)患者發(fā)生TdP。隨著患者基礎(chǔ)疾病逐漸加重，患者的QTc間期延長至630 ms，T波形態(tài)顯著異常(圖2B)?；颊甙l(fā)生TdP(圖3)時(shí)，雖然處于淺昏迷狀態(tài)，但在規(guī)律床旁血濾維持下，血電解質(zhì)及酸堿平衡等均相對穩(wěn)定，可以排除引起QT間期延長的其他因素(如低血鉀或應(yīng)用藥物等)，判斷心室起搏頻率相對較慢是引起TdP發(fā)作的重要原因。因而立即將起搏頻率調(diào)整至70次/min，患者的QTc間期隨之縮短至604 ms(圖4)，T波形態(tài)有所恢復(fù)，TdP未再發(fā)作，上述措施的有效實(shí)施也證實(shí)了心室起搏頻率對QT間期及TdP發(fā)作影響的重要意義。

本例心室起搏頻率較慢伴QT間期延長而繼發(fā)TdP的病例提醒臨床醫(yī)師注意：(1)應(yīng)高度重視緩慢性心律失常伴長QT間期的患者，并應(yīng)加強(qiáng)對QT間期的動(dòng)態(tài)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)QT間期延長及可能繼發(fā) TdP的情況；(2)應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，糾正使QT間期進(jìn)一步延長的因素；(3)對于植入起搏器的患者，將起搏頻率設(shè)置≥70次/min(甚至80次/min)，可能防止TdP的發(fā)生，但需要結(jié)合患者的具體情況；(4)還應(yīng)重視伴隨 QT間期延長出現(xiàn)的T波形態(tài)的顯著異常，其在一定程度上反映了心室復(fù)極異常加重，此類患者 TdP的發(fā)生率更高[4]。

圖4 不同起搏頻率時(shí)心電圖

[1] Suto F，Zhu W，Chan A，et al.IKrand IKsremodeling differentially affects QT interval prolongation and dynamic adaptation to heart rate acceleration in bradycardic rabbits[J].Am JPhysiolHeartCircPhysiol，2007，292(4)：H1782-H1788.

[2] Burashnikov A，Antzelevitch C.Prominent IKsin epicardium and endocardium contributes to development of transmural dispersion of repolarization but protects against development of early afterdepolarizations[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(2)：172-177.

[3] Vos MA.Early rate control in complete atrioventricular block is warranted to prevent electrical remodeling：no role for ventricular activation[J]?Heart Rhythm，2005，2(3)：301-303.

[4] Topilski I，Rogowski O，Rosso R，et al.The morphology of the QT interval predicts torsade de pointes during acquired bradyarrhythmias[J].J Am Coll Cardiol，2007，49(3)：320-328.

R541.7

A

1671-5403(2010)03-03

572000三亞市，海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院(裴翔)；100853北京市，解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所(陳琪，高磊，薛橋，趙玉生)

陳琪，E-mail：cqwpp@126.com

2009-09-04；

2009-12-07)