惡性血液病臨床示教中實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы痰乃伎?/h1>

2016-05-14 09:08:12龐楠楠娜迪婭·阿不都克力木陳雙劉洋張正昊張有弟張樂(lè)江明

醫(yī)學(xué)信息訂閱 2016年5期 收藏

龐楠楠　娜迪婭·阿不都克力木　陳雙　劉洋　張正昊　張有弟　張樂(lè)　江明

摘要：隨著醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的不斷深入發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不適應(yīng)目前血液病領(lǐng)域快速發(fā)展的的需求。為了全方面提高惡性血液病的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，我們擬將惡性血液病實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы讨贿M(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)（M）的講解改為以細(xì)胞形態(tài)學(xué)（M）講解為基礎(chǔ)，結(jié)合免疫學(xué)（I）、 細(xì)胞遺傳學(xué)（C）、 分子生物學(xué)（M）的特點(diǎn)進(jìn)行惡性血液病臨床示教，并對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和手段等進(jìn)行改革，從而提升臨床示教效果，嘗試建立起一套適合我校的惡性血液病實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系。

關(guān)鍵詞：MICM；惡性血液??；臨床示教；實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы?/p>

隨著我國(guó)環(huán)境污染日益嚴(yán)重，惡性血液病的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。而人們的醫(yī)療衛(wèi)生保健意識(shí)增強(qiáng)， 因此對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也不斷增加，這在很大程度上意味著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育需要培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)后備人才，以更好的滿(mǎn)足21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求。2014年我院通過(guò)國(guó)際JCI認(rèn)證體系，醫(yī)院對(duì)患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、臨床教學(xué)等高度重視。我科承擔(dān)了新疆醫(yī)科大學(xué)血液病所有理論和實(shí)驗(yàn)課程的教學(xué)任務(wù)，傳統(tǒng)的血液病實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式已極不適應(yīng)目前惡性血液病領(lǐng)域快速發(fā)展的需求。為了培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)、獨(dú)立開(kāi)展工作和實(shí)際操作能力，依據(jù)惡性血液病學(xué)臨床帶教的培養(yǎng)目標(biāo)和構(gòu)建血液病實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系的原則， 我科室從最基本的細(xì)胞形態(tài)學(xué)出發(fā)，在免疫學(xué)、 細(xì)胞遺傳學(xué)、 分子生物學(xué)等綜合診斷模式（ MICM） 的基礎(chǔ)上，將該模式嘗試應(yīng)用于新疆醫(yī)科大學(xué)血液病臨床教學(xué)工作中。

1 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)重要分支學(xué)科之一， 血液病學(xué)具有內(nèi)容多、 范圍廣、 難度大、 進(jìn)度快的特點(diǎn)，而傳統(tǒng)教學(xué)又是以大課理論講授為主， 很難讓學(xué)生記憶和理解[1]。而血液病的診斷、治療、預(yù)后與實(shí)驗(yàn)室檢查密不可分。其中，白血病的臨床分型和診斷治療又是血液病學(xué)習(xí)中的重要章節(jié)，精確的診斷分型是白血病正確選用化療方案的前提，目前國(guó)際上通用的是細(xì)胞形態(tài)學(xué)（Morphology）、免疫學(xué)（Immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子生物學(xué)（Molecular）綜合分型模式，即我們常說(shuō)的MICM分型[2]。2008年WHO修訂定的MICM診斷模式已經(jīng)廣泛地運(yùn)用在臨床實(shí)踐中，具體見(jiàn)下：

1.1細(xì)胞形態(tài)學(xué) FAB（法國(guó)、美國(guó)、英國(guó)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)專(zhuān)家協(xié)作組）分型法依據(jù)骨髓及周?chē)械募?xì)胞形態(tài)特征和細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞性白血?。?ALL）和急性非淋巴細(xì)胞性白血病 （ANLL）兩大類(lèi)，每類(lèi)都有各自不同的亞型，如ANLL分為M0～M7，ALL分為L(zhǎng)1、L2、L3。它對(duì)白血病進(jìn)行分型是目前臨床應(yīng)用最多、 最廣泛的分析方法， 但形態(tài)學(xué)診斷存在主觀性， 診斷符合率較低（64%～ 77%）[3]，細(xì)胞化學(xué)染色補(bǔ)充了形態(tài)學(xué)辨認(rèn)的不足，使診斷符合率明顯提高，但仍對(duì)血液病的診斷有缺陷， 還必須結(jié)合免疫學(xué)、 細(xì)胞遺傳學(xué)、 分子生物學(xué)等特殊檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行診斷分型。

1.2免疫學(xué)分型 急性白血病的免疫學(xué)分型是通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的抗原確定其系列來(lái)源，或同時(shí)檢測(cè)白血病細(xì)胞表達(dá)的各系列分化階段相關(guān)的抗原以進(jìn)一步確定系內(nèi)亞型[4]。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)能夠一次性檢測(cè)到血液腫瘤細(xì)胞表達(dá)的多個(gè)抗原，根據(jù)抗原表達(dá)譜系進(jìn)一步確定是淋系、還是髓系或是其它系來(lái)源的惡性細(xì)胞，免疫學(xué)分型和細(xì)胞形態(tài)學(xué)在診斷白血病上是相輔相成，互相補(bǔ)充的。如：B細(xì)胞早期階段腫瘤表達(dá)B細(xì)胞抗原CD19、cCD79a、CD10、CD22、CD20和早期抗原TdT、HLA-DR、CD34。還有AML-M0型的白血病細(xì)胞的形態(tài)與ALL不易區(qū)分，在免疫分型上不表達(dá)T、B淋巴系抗原，至少表達(dá)一個(gè)特異性髓系單抗（CD13、CD33、MPO）或超微結(jié)構(gòu)MPO陽(yáng)性，常表達(dá)HLA-DR、CD34等干/祖細(xì)胞標(biāo)志。此外，八色甚至十多色流式也廣泛應(yīng)用于微小殘留病檢測(cè)，尤其是在B-ALL的微小殘留檢測(cè)中，流式細(xì)胞檢測(cè)的靈敏度可高達(dá)10-5以上。通過(guò)多色流式對(duì)白血病相關(guān)免疫表型的進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)殘存白血病細(xì)胞抗原表達(dá)部位異?；蛘呖缦盗谢蚪徊嫦盗锌乖?、不同期抗原共表達(dá)以及抗原表達(dá)量的異常等，最終辨別出微量的形態(tài)學(xué)難以辨認(rèn)的殘存白血病細(xì)胞。如B-ALL常伴有髓系抗原CD13、CD33的跨系表達(dá)，同時(shí)也經(jīng)常出現(xiàn)CD10、CD58的過(guò)表達(dá)和CD45、CD38的低表達(dá)或表達(dá)缺失[5，6]。

1.3細(xì)胞遺傳學(xué) 細(xì)胞遺傳學(xué)的發(fā)展對(duì)血液病的臨床診治工作起著重要的推動(dòng)的作用。染色體分析可以揭示作為惡性克隆標(biāo)記的遺傳學(xué)改變，因而受到重視。而顯帶核型分析是白血病診斷的常規(guī)手段之一，核型分析對(duì)白血病的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要意義。如若發(fā)現(xiàn)t（15；17），則提示診斷M3。在細(xì)胞遺傳學(xué)勢(shì)不可擋的發(fā)展下染色體熒光原位雜交技術(shù)（FISH）正作為前者的補(bǔ)充已得到廣泛應(yīng)用，不但能識(shí)別染色體數(shù)目異常（著絲粒探針），而且還可識(shí)別染色體的結(jié)構(gòu)異常（涂抹探針）甚至基因重排（基因探針）。由于FISH的應(yīng)用，染色體分析的成功率和異常檢出率都有了明顯提高，發(fā)展起來(lái)的芯片CGH技術(shù)其分辨率已達(dá)到1Mb，見(jiàn)于6% T-ALL的NUP214-ABL1融合基因就是聯(lián)合應(yīng)用FISH和芯片CGH技術(shù)發(fā)現(xiàn)的[7]。

1.4分子生物學(xué) 白血病常伴有癌基因、原癌基因的變異、抑癌基因的缺失或失活、染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)的異常等，這些分子事件的異常發(fā)生在白血病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有十分重要的作用。例如：PML/RARa融合基因，是APL患者的特異性基因標(biāo)志，患者15號(hào)染色體上的PML基因與17號(hào)染色體上的RARa基因發(fā)生斷裂、易位后形成的PML/RARA融合基因，對(duì)PML/RARa融合基因的檢測(cè)有助于診斷APL，更可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)維甲酸砷劑治療效果。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展， 在白血病中發(fā)現(xiàn)了一些新的分子事件[8]。對(duì)白血病的診斷逐漸的從形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（C）進(jìn)入到分子生物學(xué)（M）水平。隨著對(duì)白血病分子生物學(xué)異常的重視，也越來(lái)越多的分子事件標(biāo)記被發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的PML/RARA、AML1-ETO、Bcr/ABL等基因的檢測(cè)。近年來(lái)，WT1、NPM1、FLT3、ALK、C-Kit、NOTCH等新基因在AML患者中異常表達(dá)，檢測(cè)這些基因?qū)α私獍籽〖?xì)胞的生物學(xué)特性，尤其對(duì)白血病微小殘留病的監(jiān)測(cè)及疾病預(yù)后分層、靶向藥物的選擇具有非常重要的臨床意義[9，10]。

由于上述檢測(cè)方法各有特點(diǎn)而且相輔相成，互相結(jié)合綜合分析才能達(dá)到對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)和診斷。目前MICM模式主要集中在血液病理論大課的簡(jiǎn)單講解，在臨床實(shí)習(xí)帶教中還是以形態(tài)學(xué)講授為主，內(nèi)容上略顯枯燥乏味。如果在教學(xué)中將細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)理論知識(shí)相互融合，引入MICM診斷模式，將這部分內(nèi)容優(yōu)化至理論和臨床示教教學(xué)中，并且在教學(xué)中適當(dāng)介紹血液學(xué)方面的新進(jìn)展，可以激發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣， 拓展學(xué)生的視野，為今后臨床學(xué)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

2 如何將MICM模式整合到臨床示教中去？

2.1我們以本科室常見(jiàn)的白血病類(lèi)型為切入點(diǎn)， 挑選了2例癥狀比較典型的病例，在教學(xué)進(jìn)行前1w由帶教教師將患者的基本資料發(fā)給實(shí)習(xí)學(xué)生，并引導(dǎo)學(xué)生熟悉血液實(shí)驗(yàn)室的MICM在惡性血液病的特點(diǎn)及重要性，進(jìn)行臨床示教前的準(zhǔn)備。

2.2在臨床示教時(shí)間安排上把原來(lái)的詢(xún)問(wèn)采集病史前30min的血液實(shí)驗(yàn)室示教改為45min，把原來(lái)單一的形態(tài)學(xué)示教改為增加免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)示教內(nèi)容，其中形態(tài)學(xué)示教仍然是基礎(chǔ)為15min，免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)示教共為30min。

2.3將實(shí)習(xí)學(xué)生按照班級(jí)的分組，每次兩組給學(xué)生配備2名實(shí)驗(yàn)室老師負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы蹋?名形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室老師講解形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但要簡(jiǎn)明扼要，之后另1名實(shí)驗(yàn)室老師講解免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征，每位實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы汤蠋熃Y(jié)合提前準(zhǔn)備的病例進(jìn)行啟發(fā)性的提問(wèn)并互動(dòng)，避免生硬灌輸式的講解，必要時(shí)最后可到實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)觀摩。

3 創(chuàng)建特色開(kāi)放血液病實(shí)驗(yàn)室

臨床血液病學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查具有極強(qiáng)的相關(guān)性。它不僅可以鞏固課堂教學(xué)所學(xué)的理論， 而且還初步培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，也是對(duì)臨床工作的有力驗(yàn)證。隨著我血液病中心的快速發(fā)展，我中心已建成全疆最大的血液專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室，可進(jìn)行骨髓形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)、染色體核型分析、流式免疫分型、融合基因及原位雜交等多項(xiàng)檢測(cè)，目前實(shí)驗(yàn)室全新改造后通過(guò)15189認(rèn)證，擁有萊卡研究級(jí)顯微鏡10臺(tái)、倒置熒光纖維鏡2臺(tái)，流式細(xì)胞儀2臺(tái)、原位雜交儀2臺(tái)及熒光定量PCR儀1臺(tái)，測(cè)序儀1臺(tái)，工作人員構(gòu)成中博士1名，碩士5名，可面向全校有興趣的研究生、實(shí)習(xí)生、本科生開(kāi)放。學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы汤蠋煹闹笇?dǎo)下，完成白血病相關(guān)組套檢測(cè)的實(shí)踐操作，深入了解臨床常用的自動(dòng)化儀器的工作原理、 操作系統(tǒng)、 性能評(píng)價(jià)及日常維護(hù)等知識(shí)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果密切結(jié)合臨床病例，做出綜合診斷分析，以這種理論-病例-實(shí)踐相結(jié)合的MICM診斷模式，有聲有色、 形象直觀并且生動(dòng)地再現(xiàn)惡性血液病的教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生記憶深刻，不僅充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，而且該模式在教學(xué)試運(yùn)行中受到學(xué)生的一致好評(píng)，并逐漸在臨床實(shí)習(xí)帶教中推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語(yǔ)

規(guī)范的治療是建立在準(zhǔn)確的MICM分型基礎(chǔ)之上，這種MICM分型模式在臨床中舉足輕重，但該模式在惡性血液病實(shí)驗(yàn)室?guī)Ы探虒W(xué)的推廣應(yīng)用需要教師和學(xué)生各方面的共同努力參與。一方面，教師要積極學(xué)習(xí)， 不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，編寫(xiě)適合該模式的教材，另一方面實(shí)習(xí)學(xué)生也要積極參與，共同提高教學(xué)質(zhì)量。盡管我們的MICM模式還處在探索階段，但只要我們認(rèn)真研究，深入思考，積極探索，MICM模式必將為醫(yī)療教育衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出一定的貢獻(xiàn)。

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編輯/成森

醫(yī)學(xué)信息2016年5期

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