腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

梁慧萍

摘要：目的 探討腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年2月～2015年7月在本院擬行一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的擇期手術(shù)患者30例，在B超和神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，給藥起效后，靜脈注射芬太尼，丙泊酚，患者意識消失后置入相應(yīng)型號的Supreme喉罩，連接麻醉機行同步間歇指令通氣，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼。記錄患者麻醉前（T1）、神經(jīng)阻滯后5min（T2）、喉罩置入后5min（T3）、手術(shù)切皮即刻（T4）、上止血帶后90min（T5）、術(shù)畢喉罩拔出后5min（T6）各時間點MAP、HR、SPO2。在T1、T3、T5、T6四個時間點做動脈血氣分析、測血糖（BS）和皮質(zhì)醇（COR）濃度。結(jié)果 和T1比較，患者MAP、HR在各時間點變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；和T1比較，患者PH值、PaCO2、BS、COR在各時間點變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；和T1比較，SPO2和PaO2在T3、T4、T5升高，有統(tǒng)計學(xué)差異，但不具備臨床意義。結(jié)論 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用，既能有效消除因患者緊張，神經(jīng)阻滯不全及止血帶反應(yīng)所帶來的血流動力學(xué)波動以及高應(yīng)激反應(yīng)，又能充分保證患者的通氣從而避免因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而引起的的呼吸抑制。

關(guān)鍵詞：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；Supreme喉罩；同步間歇指令通氣；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

B超、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯具有神經(jīng)損傷小、成功率高、對生理功能影響較小的優(yōu)勢，所以在下肢手術(shù)特別是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用得越來越廣泛。但也存在患者緊張、阻滯不完善、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后呼吸抑制及止血帶反應(yīng)引起患者不適等諸多現(xiàn)實問題。本研究采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣，在全膝關(guān)節(jié)置換中取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月～2015年7月在本院擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的擇期手術(shù)患者30例，簽署知情同意書，其中男18例，女12例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，平均年齡（56.8±10.5）歲，平均體重指數(shù)（21.2±3.2）kg/m2，既往無高血壓、冠心病、糖尿病、哮喘等疾患。排除頸部后仰幅度小于15°、張口小于3cm、氣管移位和受壓、嚴(yán)重呼吸功能障礙的患者。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室前30min，肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1mg。入室后建立靜脈通道輸注乳酸林格氏液，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和心電圖（ECG）。在局麻下行橈動脈穿刺測壓?；颊呷?cè)臥位，由同一麻醉醫(yī)師在B超和神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，分別注入0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液36ml和24ml，阻滯后取平臥位，每5min進行一次麻醉效果測定，以切口部位無痛，下肢乏力為麻醉起效標(biāo)準(zhǔn)。麻醉起效后，靜脈注射芬太尼2μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，患者意識消失后根據(jù)病人體重徒手置入相應(yīng)型號的Supreme喉罩。手控呼吸囊阻力輕，患者胸廓起伏良好，無漏氣，雙肺呼吸音清晰為喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)[1]。置入成功后連接歐美達7900麻醉機行同步間歇指令通氣，設(shè)定潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸氣時間1.2～1.6s，壓力支持5～10cmH2O，維持呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）35～45mmHg。術(shù)中丙泊酚3-5mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈泵注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術(shù)畢前5min停注丙泊酚和瑞芬太尼，繼續(xù)行同步間歇指令通氣，待患者意識恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)良好時拔除喉罩。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 記錄患者Supreme喉罩植入情況、手術(shù)時間及蘇醒時間（為停注丙泊酚至拔除喉罩所需時間）；觀察并記錄患者麻醉前（T1）、神經(jīng)阻滯后5min（T2）、喉罩置入后5min（T3）、手術(shù)切皮即刻（T4）、上止血帶后90min（T5）、術(shù)畢喉罩拔出后5min（T6）各時間點MAP、HR、SPO2。在T1、T3、T5、T6四個時間點采動脈血做血氣分析、測血糖（BS）和采頸靜脈血用放射免疫分析法測定皮質(zhì)醇（COR）濃度（試劑盒由美國DiaSorin公司提供），記錄PH值、PaO2、PaCO2、BS和COR值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，各時間點計量資料以（x±s）表示，各時間點組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 Supreme喉罩植入情況、手術(shù)時間及蘇醒時間 30例患者有28例Supreme喉罩一次性置入成功，有2例經(jīng)稍微調(diào)整后成功。30例患者平均手術(shù)時間為（148.8±18.5）min，平均麻醉蘇醒時間（8.3±2.5）min。

2.2患者術(shù)中血流動力學(xué)及脈搏血氧飽和度變化監(jiān)測 和T1比較，患者MAP、HR在各時間點變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），和T1比較，患者SPO2在T3、T4、T5時間點升高（P<0.05），這是由于置入Supreme喉罩后吸純氧的結(jié)果，無臨床意義，見表1。

2.3動脈血氣、血糖及皮質(zhì)醇監(jiān)測 和T1比較，患者PH值、PaCO2、BS、COR在各時間點變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），PaO2在T3、T5升高但無臨床意義，見表2。

3 討論

擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一般為老年患者，由于長期行動不便，可能并存心肺功能障礙，對手術(shù)和麻醉的耐受性較低[2]。選擇合適的麻醉對減少患者血流動力學(xué)波動，抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)主要由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配[3]。近年來，由于B超、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯具有對生理功能影響較小、阻滯時間長、神經(jīng)損傷小、成功率高的優(yōu)點，所以在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用越來越廣泛，但也存在患者緊張、神經(jīng)阻滯不完善、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后呼吸抑制以及止血帶反應(yīng)導(dǎo)致患者不適等現(xiàn)實問題。

針對上述情況，本研究擬采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉選擇。Supreme喉罩是一款帶充氣罩囊的食管引流型喉罩，可在鎮(zhèn)靜無肌松狀態(tài)下迅速置入，置入或拔出時患者的心血管反應(yīng)較輕，且具有預(yù)防返流和誤吸的優(yōu)點[4]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯成功后，無需給予肌松藥維持肌松效果，所以在靜脈注射芬太尼、丙泊酚，患者意識消失后就可以根據(jù)患者體重徒手置入相應(yīng)型號的Supreme喉罩。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持患者無自主呼吸或較弱的自主呼吸，行同步間歇指令通氣，以避免低氧血癥的發(fā)生。

本研究通過觀察各時間點動脈血PH、PaO2、PaCO2顯示應(yīng)用Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在術(shù)中能維持動脈血PH值的穩(wěn)定，保持PaO2維持較高水平，也沒有出現(xiàn)二氧化碳蓄積，說明該麻醉方案能有效保障患者在術(shù)中的通氣功能。觀察各時間點MAP、HR值，本研究發(fā)現(xiàn)相對T1，各時間點MAP、HR值的變化無統(tǒng)計學(xué)差異，說明該麻醉方案能有效維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。通過觀察各時間點血糖、皮質(zhì)醇的變化無統(tǒng)計學(xué)差異，說明患者在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中能有效抑制因手術(shù)、患者緊張不適等不良刺激而導(dǎo)致的高應(yīng)激反應(yīng)。張海山[5]等研究也證實Supreme喉罩可明顯減輕人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合Supreme喉罩行同步間歇指令通氣在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用能有效維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，保障患者術(shù)中的通氣功能，且能有效抑制高應(yīng)激反應(yīng)，是一種安全理想的麻醉方法。

參考文獻：

[1]趙子良，芩燕遺，龔婷，等.輸尿管軟鏡術(shù)中應(yīng)用喉罩同步間歇指令通氣效果觀察[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2014，20（2）：139-141.

[2]劉喜成，張中軍，敬勇君，等.坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者急診足踝部手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：2619-2621.

[3]劉小男，韓麗麗，楊曉秋，等.神經(jīng)刺激儀定位坐骨神經(jīng)阻滯治療根性坐骨神經(jīng)痛的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（4）：628-6 30.

[4]曹金軍，孫麗霞，劉潔，等.食管引流型喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（1）：85-86.

[5]張海山，王大龍，左振芳，等.Supreme喉罩與氣管插管對老年高血壓患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（6）：577-580.

編輯/倪冰冰