胃固有肌層來源小腫瘤內(nèi)鏡下套扎后剝離的護(hù)理配合及體會

林明芳 朱曉燕

近年來，隨著內(nèi)鏡檢查的普遍開展和超聲內(nèi)鏡（EUS）的廣泛運用，消化道粘膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷水平有了顯著提高，也使內(nèi)鏡下治療固有肌層來源的腫瘤成為可能[1]，我院自2011年1月開始應(yīng)用內(nèi)鏡下先套扎后剝離的方法治療起源于固有肌層的胃黏膜下小腫瘤（SMT）（長徑≤12mm）患者，通過護(hù)理配合，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 均為我院消化內(nèi)鏡室2011年1月～2013年6月經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查來源于固有肌層的胃SMT的患者，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤起源于固有肌層；②6mm≤腫瘤長徑≤12mm。無內(nèi)鏡治療相關(guān)禁忌癥。入選26例，男15例，女11例，年齡35～65歲，平均（47.96±8.44歲）。病變位于胃底16例，胃體10例，直徑6～12mm，平均（9.08±1.92）mm。所有患者檢查心電圖、凝血機(jī)制、肝腎功能，術(shù)前簽署知情及手術(shù)同意書。

1.2方法

1.2.1器械及藥物準(zhǔn)備 器械：①Olympus GTF-XQ260電子胃鏡；②Cook MBL-6-F套扎器，軟式透明帽；③注射針；④刀：TT刀，Hook刀，針狀刀；⑤ERBE VIO-200S高頻電裝置；⑥鈦夾；⑦圈套器，三爪鉗，噴灑導(dǎo)管；⑧固定標(biāo)本的泡沫板和大頭針，標(biāo)本瓶。藥物：①0.8%冰去甲腎上腺素鹽水；②粘膜下注射劑：0.5%亞藍(lán)注射劑1ml，腎上腺素2.5ml和生理鹽水250ml的混合液。

1.2.2方法 該手術(shù)由內(nèi)鏡治療經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)的內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡明確病灶大小及解剖層次。以上患者均在全身麻醉下進(jìn)行治療。通過套扎，注射，剝離，創(chuàng)面的處理，標(biāo)本回收等步驟加以術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理完成整個手術(shù)。

2 結(jié)果

26例患者均一次性完整切除病灶，術(shù)中出血量<2ml，術(shù)中無穿孔發(fā)生，術(shù)后均有不同程度的上腹部不適、疼痛等，予抑酸等治療后緩解，術(shù)后均未發(fā)生血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查診斷為胃平滑肌瘤8例，胃間質(zhì)瘤18例（危險度：均為低級）。12個月內(nèi)胃鏡隨訪，26例患者病灶切口均有、疤痕愈合，EUS均未見瘤體殘留及復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理與配合

3.1術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：多數(shù)患者對SMT治療方法并不了解，單純的將內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等同于外科手術(shù)，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況做好溝通解釋工作，使其消除思想顧慮，主動配合手術(shù)治療。②器械連接，連接好各種連線，檢查器械是否齊全，性能是否良好，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。③建立靜脈通路，安排好體位，連接好心電監(jiān)護(hù)，予氧氣吸入，粘貼負(fù)極板。

3.2術(shù)中護(hù)理與配合 術(shù)中所需的設(shè)備和器械均按消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行消毒滅菌。嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作，密切配合醫(yī)生進(jìn)行操作，同時護(hù)士也要密切觀察患者的各項生命體征及血氧飽和度的變化。①首先協(xié)助醫(yī)生安裝透明帽和套扎器對病變行雙環(huán)套扎。②在進(jìn)行粘膜下注射時要備足注射液，檢查注射針是否伸縮自如，注射后要將針頭收回外套管內(nèi)再撤出，以免損傷內(nèi)鏡。③在剝離時要掌握好電刀的長度，有糊痂及時用無菌鹽水紗布清理刀頭以保證手術(shù)能順利進(jìn)行。④根據(jù)出血的不同程度選用冰去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面或在套扎環(huán)下方植入1～2枚止血夾。⑤用三抓鉗取出切除組織，完全浸泡在固定液中送病理檢查及免疫組化檢查。

2.3術(shù)后護(hù)理 ①嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征。②患者完全清醒后告知手術(shù)已順利完成，使其樹立信心積極配合術(shù)后治療。③送患者回病房，做好交接。④詳細(xì)交代注意事項：術(shù)后常規(guī)禁食48h，禁食期間無出血、穿孔等并發(fā)癥，則給予流質(zhì)飲食，后根據(jù)病情可逐步過渡到正常飲食。臥床休息，3～4d，避免劇烈活動。注意觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔血、黑便、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，予以及時處理。術(shù)后遵醫(yī)囑予抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療。囑患者術(shù)后3、6、12個月復(fù)查胃鏡，并至少1次EUS隨訪。

3 體會

目前，內(nèi)鏡下微創(chuàng)處理胃固有肌層來源小腫瘤的方法有許多，但尚無共識[2]。本研究使用的內(nèi)鏡下套扎后剝離的方法切除腫瘤，患者住院時間短，費用低，恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡下對SMT微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[3]。研究中26例患者在靜脈全身麻醉后（15.0±2.0）min時間內(nèi)完成操作，所有病例均一次性成功剝離，術(shù)中無需氣管插管，術(shù)后所有病例均未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

使用內(nèi)鏡下先套扎后剝離的方法切除SMT，作為微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，近年來越來越受到重視，它具有創(chuàng)傷小，住院時間短，療效佳等優(yōu)點。是一種有效的臨床治療方法。但由于手術(shù)復(fù)雜，操作精細(xì)，可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。因此要求護(hù)理人員術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，了解手術(shù)原理及過程。由于書中操作器械較多，為方便器械的及時清理和準(zhǔn)確傳遞，應(yīng)配備專門的操作臺，術(shù)前按器械的使用順序合理擺放器械，方便術(shù)中使用。在整個手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)的緊密配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，護(hù)士在配合時要充分理解醫(yī)生的意圖，熟練掌握各種器械的使用方法，術(shù)中護(hù)士應(yīng)根據(jù)病變部位、大小、來源、醫(yī)生習(xí)慣、器械特性隨時與醫(yī)生交流，傳遞器械。協(xié)助醫(yī)生順利完成手術(shù)。術(shù)后應(yīng)重視并發(fā)癥的觀察，做好健康宣教，若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、 腹痛腹脹加重，應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以處理。出院后，患者對自身疾病的認(rèn)識與配合也是影響患者預(yù)后至關(guān)重要的因素，指導(dǎo)患者合理飲食，密切注意術(shù)后情況，遵醫(yī)囑按時復(fù)診。做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。

綜上所述，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，密切的術(shù)中配合，整體全面的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵所在也是患者早日康復(fù)的重要前提。

參考文獻(xiàn)：

[1]周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.經(jīng)內(nèi)鏡微探頭超聲檢查對大腸粘膜下腫瘤的診斷價值[J].中華胃腸外科雜志，2003，6（1）：14-16.

[2]賀德表，李健生，徐海莉，等.改良內(nèi)鏡下粘膜結(jié)扎剝離術(shù)治療未固有肌層腫瘤臨床價值分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（8）：446-4 48.

[3]許震.治療為固有肌層腫瘤中改良內(nèi)鏡下粘膜結(jié)扎剝離術(shù)臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（6）：22-24.

編輯/安樺