醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對(duì)策

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摘要：目的 探討醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對(duì)策。方法 研究我院2010年10月～2015年10月的醫(yī)院病歷檔案管理情況，分為升級(jí)管理前和管理后兩組，分析兩組在醫(yī)院病歷檔案管理中差錯(cuò)與投訴記錄發(fā)生情況。結(jié)果 在醫(yī)院病歷檔案差錯(cuò)記錄上，管理前為108例，管理后為46例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在病歷檔案管理投訴量上，管理前為87例，管理后為38例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 醫(yī)院病歷檔案管理隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)行升級(jí)改良可以有效的提升管理效率，減少管理差錯(cuò)與投訴率，提升檔案管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病歷；檔案管理；問題；對(duì)策

病歷檔案是患者從入院到出院接受整個(gè)流程治療中的情況專項(xiàng)記錄工作，反應(yīng)了治療全程的真實(shí)情況。醫(yī)院病歷檔案具有專業(yè)性、真實(shí)性、客觀完整性和原始性，有效的反應(yīng)患者病情狀況、診療方法、診療效果等。不僅可以作為臨床教學(xué)、科研的重要醫(yī)學(xué)參考資料，同時(shí)也是患者終生性疾病資料檔案的組成部分，此外還可以成為醫(yī)療糾紛解決的關(guān)鍵法律參考依據(jù)。因此對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理要形成系統(tǒng)、專業(yè)、高效的管理狀態(tài)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作開展起著重要作用[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 研究我院2013年10月～2015年10月的醫(yī)院病歷檔案管理情況，分為升級(jí)管理前和管理后兩組，兩組研究對(duì)象均為一年時(shí)間內(nèi)的病歷檔案管理工作情況記錄，其中包括相關(guān)投訴數(shù)量、差錯(cuò)數(shù)量等，以記錄在冊(cè)數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，未記錄者不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。升級(jí)管理前組為2010年10月～2011年9月的管理情況，升級(jí)管理后組為2014年10月～2015年10月的管理情況，升級(jí)管理前為檔案管理為全面開展改良前的管理辦法，管理后組則是全面運(yùn)作改良升級(jí)后的管理狀態(tài)。

1.2方法

1.2.1醫(yī)院病歷檔案管理問題

1.2.1.1檔案管理制度不健全，檔案質(zhì)量低 所有的檔案管理都需要在系統(tǒng)專業(yè)的制度運(yùn)作下進(jìn)行，混亂的管理制度會(huì)導(dǎo)致管理狀態(tài)的無序化，特別是在不完善的制度體質(zhì)之下，管理中存在多種漏洞，責(zé)任劃分不規(guī)范，操作標(biāo)準(zhǔn)無法有效量化，病例檔案在檔案的形成、保存與使用各環(huán)節(jié)中都無法按照專業(yè)程序進(jìn)行，對(duì)于差錯(cuò)也缺乏對(duì)應(yīng)有效的懲罰制度與執(zhí)行，進(jìn)而導(dǎo)致管理不嚴(yán)格而出現(xiàn)的混亂狀態(tài)。檢索工具的編制較為單一化，甚至沒有檢索工具，導(dǎo)致檔案查詢困難度大。檔案在鑒定與銷毀中較為隨意，沒有專業(yè)的流程手續(xù)，從而導(dǎo)致具有價(jià)值的檔案無法有效保存，導(dǎo)致資源的大量流失[2]。

1.2.1.2管理缺乏足夠人力與資金，管理?xiàng)l件差 由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層缺乏對(duì)病歷檔案管理的重視，從而在資金等硬件投入上缺乏人員和資金的投入。檔案管理方式較為粗放，缺乏現(xiàn)代化辦公設(shè)備的支持，管理效率低下。同時(shí)由于庫房設(shè)備陳舊，無法保證檔案在收集、整理與保存中有全面的安全性，同時(shí)也不便于病歷的調(diào)取查詢，使用效率低。在人員投入上較少，缺乏專業(yè)人才支持。一般只安排1～2名人員進(jìn)行病歷管理，而實(shí)際情況中運(yùn)用、保存病歷的頻次較高，人員相對(duì)于工作量而言嚴(yán)重不足，從而導(dǎo)致管理工作中差錯(cuò)頻出，時(shí)常發(fā)生漏存、錯(cuò)存、損毀等情況[3]。

1.2.1.3病歷資源無法有效共享，利用率差 由于傳統(tǒng)的病歷管理方式滯后，可以調(diào)取的檔案版本較為單一，不能形成多人分享，使用率低。同時(shí)由于部分病歷保管多集中在各病案室中，不會(huì)對(duì)綜合檔案館提交，所以資源無法有效共享，在一定程度上成為單一科室的自有資源，無法充分發(fā)揮病歷檔案資源的最大使用功效[4]。

1.2.1.4信息化管理技術(shù)運(yùn)用率低 整體的病案管理上缺乏充分信息化管理技術(shù)的支持，沒有建立完善專業(yè)的信息網(wǎng)絡(luò)資源，無法達(dá)到患者從入院到出院期間所有環(huán)節(jié)的信息資源共享與統(tǒng)一管理，各醫(yī)院的管理系統(tǒng)缺乏針對(duì)性，主要是以財(cái)務(wù)系統(tǒng)為主的設(shè)計(jì)，缺乏以病患為中心的醫(yī)療病案系統(tǒng)開發(fā)。同時(shí)工作人員對(duì)信息化技術(shù)的運(yùn)用能力較差，在操作中管理維護(hù)工作量大，電子病案管理沒有發(fā)揮最大效果[5]。

1.2.2病歷檔案管理改良升級(jí)措施 升級(jí)管理主要針對(duì)病歷檔案管理之前所存在的問題做改良，達(dá)到查漏補(bǔ)缺的有效管理效果，具體操作上主要是從提升領(lǐng)導(dǎo)層重視程度，加大資金和人力投入，完善管理制度和流程，明確責(zé)任制，提升信息化管理技術(shù)的運(yùn)用等方面開展，從而達(dá)到全面有效的現(xiàn)代化病歷檔案管理效果。

1.2.2.1獲取領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)病歷檔案管理的重視 首先需要得到領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)病歷檔案管理工作重要性的認(rèn)可與重視，從而在相關(guān)資金、人力、設(shè)備和執(zhí)行工作上獲取全院人員的支持，將病歷檔案管理劃歸到醫(yī)院管理目標(biāo)之一，將所有工作劃分到位，配置充足的設(shè)備、人員、制度支持，加大相關(guān)工作的考核力度，提升相關(guān)人員的工作專業(yè)性。

1.2.2.2完善管理制度與流程 對(duì)于病歷檔案管理中的檔案生存、保存和使用各環(huán)節(jié)做具體化的操作規(guī)定，同時(shí)在相關(guān)流程中完善各環(huán)節(jié)的責(zé)任制，提升各環(huán)節(jié)操作人員的謹(jǐn)慎態(tài)度。所有操作規(guī)則要進(jìn)行專項(xiàng)的培訓(xùn)管理，提升所有人員對(duì)相關(guān)管理制度和操作技能的熟悉程度，提高相關(guān)工作的配合效率。

1.2.2.3加大資金和人員的投入 投入專項(xiàng)資金對(duì)檔案管理工作購置配套設(shè)備，如掃描儀、電腦、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、裝訂機(jī)等，同時(shí)招聘專業(yè)管理人才，信息化技術(shù)的管理維護(hù)人才、病案管理專業(yè)人才，保證人才的專業(yè)性和數(shù)量的充分性，從而滿足大量的工作任務(wù)。特別是在檔案管理的監(jiān)察工作中，要對(duì)相關(guān)檔案資料做紙質(zhì)和電子檔案的生成與保存管理，建立信息化管理網(wǎng)絡(luò)，加大對(duì)病歷檔案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)投入和管理。配備專業(yè)的系統(tǒng)管理人員。針對(duì)不同人員的職位等級(jí)做信息系統(tǒng)操作的分級(jí)管理。讓病歷檔案管理能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院人員系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)資源分享性。一方面要提升病歷資源分享使用效率，另一方面要做好病歷檔案信息的保密性，相關(guān)人員要有充分的資料保密意識(shí)，避免信息的泄露。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將采集的數(shù)據(jù)通過spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05作為組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

在醫(yī)院病歷檔案差錯(cuò)記錄上，管理前為108例，管理后為46例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在病歷檔案管理投訴量上，管理前為87例，管理后為38例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

3討論

在病歷檔案管理工作上，一方面要做好基礎(chǔ)的設(shè)備與系統(tǒng)支持，全面推進(jìn)信息化管理，另一方面也要注重人員工作的配合。在所有經(jīng)手人員上，要確保各環(huán)節(jié)的執(zhí)行的細(xì)致準(zhǔn)確性，避免執(zhí)行不到位導(dǎo)致的差錯(cuò)或者管理漏洞。特別是需要在領(lǐng)導(dǎo)層上獲得認(rèn)可，這樣在基層工作人員的執(zhí)行上才能充分調(diào)動(dòng)工作積極性和謹(jǐn)慎度。如果不能得到領(lǐng)導(dǎo)層的認(rèn)可和重視，在具體執(zhí)行工作上便會(huì)產(chǎn)生不同程度的阻礙與困難。而信息化操作上在帶來的便利的同時(shí)，如果操作人員無法有效的理解和運(yùn)用信息技術(shù)，則會(huì)加大操作的難度與工作量，從而造成部分人員的反感情緒，因此要做好技術(shù)普及與日常維護(hù)，提升先進(jìn)技術(shù)效果的發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)：

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[5]王雙梅，王素霞.淺析醫(yī)院病歷檔案管理存在缺陷和有效管理對(duì)策[J].甘肅科技，2015，08：70-71，43.編輯/丁一