微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)腎出血的防治體會

楊華　孫根喜　徐浩　王偉　胡林

摘要：目的 研究探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)腎出血的防治方法及效果。方法 選取我院收治的實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)腎出血的患者45例作為研究對象，回顧分析患者的臨床基本資料，腎出血的時(shí)間、原因、處理方法以及治療效果等。結(jié)果 45例微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)合并腎出血的患者，首次出血時(shí)間在術(shù)中的有29例，在術(shù)后1 w內(nèi)的有16例，分別占64.4%、35.6%?；颊叩氖а吭?80～2500 mL，平均（1184±323）mL。29例術(shù)中出血的患者，2例經(jīng)壓迫止血無效終止手術(shù)，16例術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)生腎出血的患者中，3例患者保守治療無效，行明膠海綿顆粒選擇性栓塞治療。其余行常規(guī)治療的患者經(jīng)復(fù)查血肌酐、尿素氮水平均正常。結(jié)論 針對造成微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)術(shù)中或術(shù)后腎出血的原因給予針對性的防治，可以獲得理想的效果。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)；腎出血；防治體會

本文就我院2014年3月～2015年3月收治的45例實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)腎出血患者作為研究對象，探討其出血的原因及防治方法，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年3月～2015年3月收治的45例實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)患者作為研究對象，所有患者均在術(shù)中或術(shù)后并發(fā)腎出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均因泌尿系統(tǒng)結(jié)石實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（結(jié)石的直徑在10～40 mm）；患者本身不合并心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙或者高血壓等系統(tǒng)性疾病；患者腎臟解剖學(xué)正常，且符合微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。

45例合并嚴(yán)重腎出血的患者中，男25例，女20例，患者的年齡在21～70歲，平均年齡為（42.1±3.2）歲?；颊叩慕Y(jié)石最大直徑在18～40 mm，平均（28.7±2.3）mm，其中單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石分別有18例和27例。合并患側(cè)輕度腎積水的患者有18例、中度腎積水的患者有20例，重度腎積水的患者有7例。合并同側(cè)上尿路開放性手術(shù)史的患者9例，合并體外碎石史的患者18例。同時(shí)，8例患者有高血壓患病史，5例患者有糖尿病患病史，但術(shù)前均得到有效控制。

1.2方法 患者取截石位，先經(jīng)全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉后，通過尿道置入輸尿管鏡。然后在輸尿管鏡的引導(dǎo)下，選擇F6輸尿管導(dǎo)管實(shí)施逆行輸尿管插管，至腎盂或者輸尿管上段，妥善固定。改行俯臥位，并墊高腹部，選擇腋后線至肩胛下線之間的第11肋間（或者第12肋緣下）作為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至目標(biāo)腎盞，當(dāng)有落空感或者有尿液溢出時(shí)可確認(rèn)穿刺成功[1]。將皮膚切開約1 cm，引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，通過筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至F16為止（每次遞增兩個標(biāo)號），留置工作鞘，通過peel-away鞘置入Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡到腎集合系統(tǒng)，并在在鏡下行結(jié)石粉碎、灌注泵沖洗，檢查無殘余結(jié)石后，沿導(dǎo)絲置入5F雙J管，同時(shí)退出輸尿管鏡。術(shù)后常規(guī)留置F16腎造瘺管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以“n，%”表示。

2 結(jié)果

45例微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)合并腎出血的患者，首次出血時(shí)間在術(shù)中的有29例，在術(shù)后1 w內(nèi)的患者有16例，分別占64.4%、35.6%。患者的失血量在680～2500 mL，平均（1184±323）mL，均伴有不同程度的血紅蛋白降低，降低程度在34～86 g/L，平均（47±11）g/L 。

患者出血的原因包括：穿刺過程中肋間血管受損，穿刺中腎實(shí)質(zhì)血管受損，擴(kuò)張過深引起腎盂黏膜、腎實(shí)質(zhì)損傷，碎石過程中腎盞頸或腎實(shí)質(zhì)被撕裂，造瘺管牽扯出血，感染出血等，分別有2例、8例、7例、12例、8例、8例，各占4.4%、17.8%、15.6%、26.7%、17.8%、17.8%。

29例術(shù)中出血患者中，單通道和雙通道的分別有19例和10例。在內(nèi)鏡下可以觀察到其腎盂、腎盞等位置有不同程度的血液充盈，部分患者的腎造瘺口出血，并伴有工作鞘滲漏血的情況，觀察其尿袋內(nèi)的液體形狀，可見短時(shí)間內(nèi)顏色明顯加深，重者可見深紅色尿液。患者中，4例有體外超聲波碎石史或者開放性手術(shù)治療史。除2例患者在術(shù)中出現(xiàn)快速血壓下降，并經(jīng)peel-away鞘調(diào)整，擴(kuò)張器壓迫止血無效終止手術(shù)外，其余27例患者均經(jīng)壓迫止血處理后繼續(xù)手術(shù)，且在手術(shù)結(jié)束之后，夾閉相應(yīng)造瘺管鉗夾，夾閉時(shí)間視患者的情況在6～12 h。同時(shí)，給予必要的抗出血、抗休克相關(guān)治療，患者的血壓均穩(wěn)歩回升。1個月后復(fù)查血常規(guī)、血尿素氮、血肌酐等水平，結(jié)果均正常。

16例術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)生腎出血的患者中，13例經(jīng)夾管、補(bǔ)液以及止血芳酸等保守治療后血壓維持穩(wěn)定；3例患者保守治療無效，給予明膠海綿顆粒選擇性栓塞治療，出血停止。所有患者均在術(shù)后1個月行血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等治療提示正常。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前臨床治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式，其在應(yīng)用過程中，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率較高、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[2]，治療效果得到較為廣泛的認(rèn)可。但是，術(shù)中也存在有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，腎出血是最為常見也最嚴(yán)重的一種[3]，在穿刺、通道擴(kuò)張以及術(shù)中碎石、術(shù)后恢復(fù)等一系列的過程中都有可能出現(xiàn)嚴(yán)重腎出血的情況，影響治療效果，威脅患者的健康和生命安全。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中是主要出血時(shí)間，穿刺位置的選擇不當(dāng)，皮腎通道擴(kuò)張不當(dāng)，碎石過程中Peel-Away鞘擺動幅度過大或操作不當(dāng)，術(shù)后應(yīng)便秘、活動幅度過大導(dǎo)致造瘺管牽拉，術(shù)后感染等都有可能造成腎出血的發(fā)生[4]，尤以碎石操作不當(dāng)造成的腎出血比例最高，占26.7%?？蓪ι鲜鲆蛩剡M(jìn)行針對性預(yù)防，控制腎出血的發(fā)生。而對已經(jīng)合并出血的患者，無論術(shù)中術(shù)后，大部分可通過保守治療（壓迫或者夾管、補(bǔ)液等）有效止血，而對術(shù)中無法有效止血的患者需終止手術(shù)，術(shù)后則可給予選擇性栓塞治療，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，效果可靠。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/翟辰萬