小潮氣量聯(lián)合肺復張在重癥肺炎肺損傷患兒中的應用

沈彤　劉成軍　劉茂花

【摘要】 目的：觀察小潮氣量聯(lián)合肺復張策略（RM）治療重癥肺炎肺損傷患兒的臨床有效性及安全性。方法：選取2013年5月-2015年7月本院PICU救治的接受機械通氣的42例重癥肺炎并肺損傷的患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組21例。試驗組在入院24 h內給予小潮氣量（VT：6～8 mL/kg）機械通氣并RM；對照組給予機械通氣（VT：8～10 mL/kg）但不進行RM。比較分析兩組患兒通氣前后血流動力學、呼吸力學、血氣變化、機械通氣時間、吸氧時間、住院時間、撤機成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：試驗組21例患兒在小潮氣量基礎上共進行肺復張操作73例次，RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、FiO2、Paw均明顯低于RM前水平（P<0.05），VT、SpO2均較RM前明顯增高（P<0.05）；R、MAP在RM前后穩(wěn)定（P>0.05）。兩組血氣分析較通氣前均明顯改善（P<0.05）；兩組通氣后的PaO2/FiO2、Cdyn、Wobv比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的機械通氣時間、吸氧時間和住院時間均明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：小潮氣量聯(lián)合RM治療重癥肺炎肺損傷患兒安全、有效，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 重癥肺炎； 肺損傷； 肺復張； 潮氣量； 兒童

【Abstract】 Objective：To observe the effectiveness and safety of low tidal volume combined with lung recruitment maneuver（RM） in the treatment of infantile severe pneumonia complicated by acute lung injury（ALI）.Method：42 children with infantile severe pneumonia complicated by ALI who received mechanical ventilation in the PICU of our hospital from May 2013 to July 2015 were selected as the research objects，and they were randomly divided into the experimental group and the control group，21 cases in each group.The experimental group was given low tidal volume（VT：6-8 mL/kg） respiratory support and RM within 24 hours after admission.The control group was given mechanical ventilation（VT：8-10 mL/kg） and not for RM in the treatment.The hemodynamic parameters，respiratory mechanics，blood gas changes，mechanical ventilation time，oxygen inhalation time，hospitalization time，the success rate of discontinuance of mechanical and complication rate between the two groups before and after ventilation were compared and analyzed.Result：Lung recruitment maneuver was performed for 73 times in 21 children of the experimental group on the basis of low tidal volume，PIP，R，PEEP，F(xiàn)iO2，Paw after RM for 5，15，60 min were all significantly lower than before RM（P<0.05），VT，SpO2 were elevated after RM 5，5，60 min（P<0.05）.R、MAP before and after RM were stable（P>0.05）.Compared with before ventilation，the blood gas analysis of the two groups after ventilation were improved（P<0.05）.The difference were statistically significant in the PaO2/FiO2，Cdyn，Wobv between the two groups after mechanical ventilation（P<0.05）.The mechanical ventilation time，oxygen inhalation time and hospitalization time of the experimental group were significantly shorter than the control group，the complications rate of the experimental group was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Low tidal volume combined with RM in the treatment of infantile severe pneumonia complicated by ALI is safe and effective，is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Severe pneumonia； Lung injury； Lung recruitment maneuver； Tidal volume； Child

First-authors address：Yishui Central Hospital of Linyi City，Yishui 276400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.003

小兒重癥肺炎是兒科常見疾病，病情進展快，部分出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）并進一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，需要機械通氣搶救生命[1]，目前關于ALI患兒的機械通氣主張保護性肺通氣通氣策略基礎上“打開肺泡并保持其開放”，在機械通氣過程中可以采用多種方法進行肺復張（RM），現(xiàn)將本院2013年5月-2015年7月兒童重癥監(jiān)護室（PICU）收治的42例診斷為重癥肺炎并發(fā)肺損傷接受小潮氣量聯(lián)合RM治療的患兒的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2015年7月本院PICU救治的接受機械通氣的42例重癥肺炎并肺損傷的患兒作為研究對象。納入標準：（1）急性起病；（2）符合中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的重癥肺炎診斷標準[2]；（3）明顯的氧合障礙：氧合指數(shù)（氧分壓/用力吸氧量，PaO2/FiO2）≤300 mm Hg[3]；（4）胸部X線提示雙肺紋理增厚或見網(wǎng)狀陰影或見程度不等彌漫浸潤性陰影。按照隨機數(shù)字表法將所有患兒分為試驗組和對照組，每組21例。試驗組中，男14例，女7例；平均年齡（15.24±9.21）個月；病原分類：病毒抗體檢測陽性14例，肺炎支原體或衣原體抗體檢測陽性3例，細菌培養(yǎng)陽性3例，未檢測到病原者1例；對照組中，男13例，女8例；平均年齡（16.34±8.62）個月；病原分類：病毒抗體檢測陽性12例，肺炎支原體或衣原體抗體檢測陽性4例，細菌培養(yǎng)陽性3例，未檢測到病原者2例。兩組患兒的性別、年齡、病原分類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）常規(guī)治療：兩組患兒均靜脈應用抗生素或抗病毒藥物治療，早期短程應用糖皮質激素，臟器功能支持，控制高血糖，糾正水電解質紊亂及機械通氣治療。（2）呼吸機為德國西門子MAQUET型，試驗組機械通氣的基本參數(shù)：模式：PCV；VT：6～8 mL/kg；R：20～40次/min；I/E ratio：1∶1.5～2.0；PEEP和FiO2：根據(jù)患兒脈搏血氧飽和度（SpO2）選擇適宜PEEP，盡量滿足FiO2<60%而SpO2>90%，當SpO2持續(xù)低于88%超過30 min時進行一次RM。RM的具體實施：操作前先將FiO2升至100%，持續(xù)5 min，隨后將呼吸機調至CPAP模式，緩慢將PEEP水平升至20～30 cm H2O，維持30 s再逐漸下調PEEP并恢復原機械通氣參數(shù)，操作期間如有不良反應則終止RM，不良反應包括：心率<80次/min或>180次/min或增加了

20次/min；收縮壓<65 mm Hg，SpO2<85%，患兒出現(xiàn)氣壓傷或出現(xiàn)皮下氣腫[4]。所有病例均在入院確診重癥肺炎并發(fā)肺損傷24 h內給予RM。對照組機械通氣VT：8～10 mL/kg，不進行RM，其余參數(shù)設置與試驗組相同。撤機指標：原發(fā)病控制或明顯好轉，患兒一般情況穩(wěn)定，呼吸機參數(shù)下調，模式改為SIMV及PSV：FiO2<40%，RR<10次/min，PEEP 2～3 cm H2O，血氣分析保持正常。撤機48 h不需要重新插管為撤機成功[5]。

1.3 觀察指標 （1）記錄每次RM開始、操作后5、15、60 min患兒氣道峰壓（PIP）、呼吸頻率（R）、呼氣末壓力（PEEP）、吸入氧體積分數(shù)（FiO2）、平均氣道壓（Paw）、潮氣量（VT）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（P）、平均動脈壓（MAP）變化，分析比較RM前后患兒呼吸機參數(shù)、血流動力學指標變化，本操作均告知患兒家屬并獲家屬知情同意。（2）記錄兩組患兒機械通氣上機后30 min及撤機前呼吸力學指標動態(tài)變化，包括肺動態(tài)順應性（Cdyn）、呼吸功（Wobv）并作對比分析。（3）血氣分析指標：入選后機械通氣前每個患兒測動脈血氣分析，機械通氣后30 min血氣分析并相應調整呼吸機參數(shù)，每天上午9∶00測血氣分析直至撤機，以上血氣分析記錄酸堿度（pH）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）比值。（4）觀察比較兩組患兒的機械通氣時間、吸氧時間、住院時間、撤機成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組73次RM操作前后患兒機械通氣參數(shù)及血流動力學指標比較 試驗組21例患兒共進行RM操作73例次，RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、FiO2、Paw均明顯低于RM前水平，并以RM后15 min改變幅度最明顯，形成峰值，VT、SpO2均較RM前明顯增高，并一直維持至RM后60 min，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；P較RM前略有增高、MAP較RM前略有下降，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒血氣分析、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸功（Cdyn）、肺動態(tài)順應性（Wobv）比較 兩組患兒機械通氣前各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；機械通氣后，試驗組患兒共測對比指標68次，對照組79次，兩組PaO2/FiO2 、Cdyn、Wobv比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組通氣前、后各指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒機械通氣時間、吸氧時間、住院時間、撤機成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組的機械通氣時間、吸氧時間和住院時間均明顯短于對照組，試驗組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生腸脹氣3例、VILI 2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組撤機成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎是兒童發(fā)生ALI的常見原因。ALI治療的基礎是正確的重癥監(jiān)護和有效的呼吸支持，積極控制感染、最大限度地減少多器官功能衰竭（MOF）、功能障礙和呼吸機相關性肺損傷（VILI）的風險在治療過程中至關重要[4]。嚴重的ALI患兒僅有20%～30%的肺泡參與通氣，應用傳統(tǒng)的通氣方法會引起肺泡過度膨脹[6]，肺泡的過度膨脹與萎陷可形成剪切力損傷，造成VILI。VILI不僅是機械性損傷，還是機械力誘導的以炎癥細胞激活為基礎的生物學損傷，甚至可以誘發(fā)全身性炎癥反應，導致多器官功能障礙綜合征（MODS）[7]。目前臨床上提出了肺保護性通氣策略，強調小潮氣量、低平臺壓力和最佳PEEP，已有研究證實這種通氣方式可減少呼吸機使用天數(shù)，有利于ALI患者脫機，能夠降低病死率[8]。但是肺保護性通氣策略容易導致肺泡萎陷和肺不張，RM可有效解決肺不張，改善氧合及未通氣肺區(qū)域的復張，這是肺保護性通氣策略的必要補充[9]。

在臨床上應用機械通氣救治ALI患者時，PEEP是主要的手段之一[10]，恰當?shù)腜EEP水平能減輕或防止VILI，但是長時間高PEEP亦對患者有一些不良的影響，可能導致患兒心律失常、血壓下降、氣胸等較嚴重的并發(fā)癥。肺復張的效果存在明顯的個體差異[11]。有研究表明，肺外原因膿毒癥導致的ALI患者對肺復張的反應要優(yōu)于肺內原因患者[12]。本組資料重癥肺炎屬肺內因素，但病原學檢測病毒、支原體或衣原體感染占絕大多數(shù)（試驗組21例中占17例；對照組21例中占16例）且發(fā)病高峰集中在冬、春季節(jié)，與古奕文等[13]報道病毒是社區(qū)感染性肺炎主要病原且呈季節(jié)性相符合，病毒、支原體或衣原體性肺炎早期多數(shù)累及肺間質，發(fā)生肺組織實變的較少，因此在肺部改變上與肺外原因導致的ALI相似。本組資料中，試驗組在小潮氣量通氣的基礎上，共進行73次RM，RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、FiO2、Paw均明顯低于RM前水平，并以RM后15 min改變幅度最明顯，形成峰值，VT、SpO2均較RM前增高，并一直維持至RM后60 min。本組資料選擇20～30 cm H2O作為RM的壓力，理論上既可以復張肺泡又不會導致肺泡過度膨脹，適用于輕中度肺泡塌陷的患者[14]。各個患兒對RM反應不一，原因可能是患兒肺部病變輕重不一，病情重者實際需要的肺開放壓力過高，而本研究選擇的壓力不足以打開那些難以復張的肺泡所致。Gattinoni等[15]通過CT觀察ARDS患兒RM前后的肺容積后發(fā)現(xiàn)，那些可被復張的肺泡大約占整個肺部的24%，而且如果這一部分占有的比例越高，就越容易導致一系列后果，如肺含水量增加、機體氧合惡化、肺順應性下降、呼吸死腔增多及死亡率上升等，故RM壓力也不易過大。本組資料進行73次RM，總體看呼吸機參數(shù)短時間內有改善，但隨著時間延長又有回落，故復張后改善具有時間性，盡管RM的維持時間有限，但是肺復張后短期內的高氧合狀態(tài)可以為疾病的恢復創(chuàng)造良好的條件，從長期來看肺復張仍然具有明顯的治療優(yōu)勢。RM前后心率、平均動脈壓略有波動，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示本組資料采用RM法對患兒血流動力學影響不大，具有安全性。試驗組通氣后的Cdyn、Wobv與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），采用RM后Cdyn明顯增加考慮可能與復張后肺容積增加、肺表面活性物質分布更加均勻有關。Wobv降低考慮與RM后Cdyn提高，呼吸系統(tǒng)順應性高，需要克服阻力減低有關。最近，Banner等[16]研究表明，非侵入性測定的Wobv的降低是預測呼吸機撤機有用的指標，本組資料顯示RM后呼吸功降低，有利于患兒呼吸機的撤離。試驗組采用小劑量糖皮質激素聯(lián)合小潮氣量及RM，血氣分析提示氧合仍能充分保證，與傳統(tǒng)通氣對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組通氣后PaO2/FiO2提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），顯示小潮氣量聯(lián)合RM確實能夠起到復張肺泡、改善氧合的作用。應用小潮氣量通氣減少了VILI、腸脹氣等并發(fā)癥出現(xiàn)，試驗組在機械通氣時間、吸氧時間、住院時間、并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？傮w來看，重癥肺炎肺損傷患兒能夠從小潮氣量聯(lián)合RM治療中受益。

參考文獻

[1] Ramsey C，Kumar A.H1N1：viral pneumonia as a cause of acute respiratory distress syndrome[J].Curr Opin Crit Care，2011，17（1）：64-71.

[2]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（上）[J].中華兒科雜志，2007，45（16）：83-90.

[3] The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[4] Marraro G A，Chen C，Piga M A，et al.Acute respiratory distress syndrome in the pediatric age：an update on advanced treatment[J].Chinese Journal of Contemporary Pediatrics，2014，16（5）：437-447.

[5]李君軍.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣對重癥肺炎呼吸衰竭患兒撤機療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，10（12）：22-23.

[6] Wang R L，Xu K，Yu K E，et al.Effects of dynamic ventilatory factors on ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome dogs[J].World J Emerg Med，2012，3（4）：287-293.

[7] Reynolds A，Bard Ermentrout G，Clermont G.A mathematical model of pulmonary gas exchange under inflammatory stress[J].

J Thear Bial，2010，264（2）：161-173.

[8] Bein T，Weber-Carstens S，Goldmann A，et al.Lower tidal volume strategy（≈3 ml/kg） combined with extracorporeal CO2 removal versus ‘conventional protective ventilation（6 ml/kg） in severe ARDS[J].Intensive Care Med，2013，39（5）：847-856.

[9] Ragaller M，Richter T.Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J].J Emerg Trauma Shock，2010，3（1）：43-45.

[10] Levy M M.PEEP in ARDS—how much is enough[J].N Engl J Med，2004，351（4）：389-391.

[11]王文欣，徐波，馬胡賽，等.俯臥位通氣對高海拔地區(qū)肺復張治療無效急性呼吸窘迫綜合征患者氧合的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（10）：596-599.

[12] Desai S R，Wells A U，Suntharalingam G，et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury：a comparative CT study[J].Radiology，2001，218（3）：689-693.

[13]古奕文，張煜華，馬遠平.1歲以下社區(qū)獲得性肺炎病原學比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（14）：113-114.

[14]王玉，陸鑄今，陸國平.急性肺損傷患兒肺復張策略聯(lián)合小潮氣量通氣治療15例[J].中華兒科雜志，2010，48（7）：514-519.

[15] Gattinoni L，Caironi P，Cresseni M，et al.Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome[J].New EngLand Journal of Medicine，2006，354（17）：1775-1786.

[16] Banner M J，Euliano N R，Martin A D，et al.Noninvasive work of breathing improves prediction of post-extubation outcome[J].Intensive Care Med，2012，38（2）：248-255.

（收稿日期：2015-08-02） （本文編輯：歐麗）