電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的有效應(yīng)用

牛靜麗

【摘 要】病歷檔案工作是醫(yī)院檔案管理中的重要內(nèi)容，其具有專業(yè)性、技術(shù)性等特點(diǎn)。電子病歷有別于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，它以一種新的形式來記錄病人就診的全過程，但是電子病歷主要通過電腦執(zhí)行醫(yī)囑，需要保證系統(tǒng)的可靠性。本文主要探討電子病歷在醫(yī)院檔案管理中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】電子病歷；醫(yī)院檔案；管理；策略

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)被廣泛的應(yīng)用到我們的工作與生活中。電子病歷具有容量大、內(nèi)容具體、查詢便捷等特點(diǎn)，受到廣大醫(yī)生的好評。但是在實(shí)踐中，由于檔案管理制度的缺陷，僅依靠電子病歷進(jìn)行診斷很有可能造成嚴(yán)重的失誤，因此檔案管理制度的完善具有積極的現(xiàn)實(shí)價值。

一、加強(qiáng)電子病歷檔案的規(guī)范管理

第一，監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定去審核與抽查各科病人的病歷質(zhì)量。檢查人員要遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時的原則，重點(diǎn)詢問病人的病史，并認(rèn)真仔細(xì)做記錄，查體的記錄要實(shí)事求是，不能用查體記錄的模板來代替患診斷分析者的查體記錄；擬診、診療要有目的性和針對性。做好日常的病歷記錄工作，病人病情的變化、醫(yī)生的診斷意見、對檢查結(jié)果的分析與處理，治療理由的更改，以及治療的效果都要有詳細(xì)的記錄。如果發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量有缺陷，要及時進(jìn)行糾正，保證病歷的完整性和正確性，防止造成重大事故，危害病人的身體健康。

第二，監(jiān)控終末病歷的質(zhì)量。終末病歷是醫(yī)生對病人診斷結(jié)束后的歸檔病歷。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是病歷的最后一道關(guān)卡，如發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷，要及時反饋給各個科室，在原始病歷的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充和完善。具體從以下幾個方面做起：首先，各個科室的領(lǐng)導(dǎo)者要做好歸檔前的病歷檢查工作；其次，歸檔后醫(yī)院的質(zhì)控部門要對終末病歷的首頁、病歷記錄、病程記錄等方面，按照《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)檢，對于其中的不足要及時進(jìn)行修改，并將其反饋給各個科室，提高臨床醫(yī)生的記錄意識，提高記錄的價值，杜絕丙級病歷的出現(xiàn)。

第三，病歷錄入要及時。首次記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院24小時內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束以后6小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄，都應(yīng)當(dāng)在病人手術(shù)結(jié)束后、出院后、死亡后的24小時內(nèi)完成，出院病歷在72小時內(nèi)完成歸檔等。但是在實(shí)踐中，由于醫(yī)療事務(wù)繁瑣并且復(fù)雜，一些醫(yī)務(wù)人員如果沒有及時書寫，事后緊憑印象去補(bǔ)寫，可能會有遺漏或者錯誤，使病歷的可信度大打折扣。使用電子檔案后，能夠及時、快速的錄入病人相關(guān)信息，并且實(shí)現(xiàn)資源共享，為醫(yī)生的診斷提供了強(qiáng)有力支持，同時及時更新病歷信息，提高醫(yī)生診斷的正確率，減少了遺漏或者錯誤現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)生工作效率，同時也病人的身體健康提供了強(qiáng)有力的保障，使醫(yī)院更好地為病人服務(wù)，提高醫(yī)院的形成，促進(jìn)我們醫(yī)療事業(yè)進(jìn)一步向前發(fā)展，為我們的和諧社會建設(shè)提供了強(qiáng)有力的支持，早日實(shí)現(xiàn)祖國的社會主義現(xiàn)代化建設(shè)。

二、完善電子病歷檔案的安全認(rèn)證

要充電利用信息安全保護(hù)技術(shù)，保護(hù)電子病歷檔案的信息。電子病歷檔案的更改、復(fù)制非常簡便，并且不留痕跡，這使得電子病歷檔案的原始性和憑證性大打折扣。目前電子病歷檔案的安全認(rèn)證體系是醫(yī)療事務(wù)中一項非常重要的工作，其有利于檔案的形成、保護(hù)、以及利用。通過實(shí)現(xiàn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，完善電子病歷檔案的相關(guān)制度，確保電子病歷檔案的真實(shí)性、完整性、以及可靠性。具有需要運(yùn)用以下科學(xué)技術(shù)，如：數(shù)字證書技術(shù)、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、以及跟蹤技術(shù)和權(quán)限控制技術(shù)等，明確醫(yī)生簽名的合法性，以及醫(yī)生在電子病歷檔案上的權(quán)限，防止隨意修改電子檔案。同時明確各類參與人員的責(zé)任，制定一套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度，如：載體及轉(zhuǎn)換登記制度，徹底消除電子病歷檔案的弊端，保護(hù)電子病歷檔案的安全，提高醫(yī)務(wù)人員的檔案管理意識，保護(hù)病人的生命安全，提高醫(yī)療事務(wù)的整體管理水平，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，進(jìn)而更好地為人民服務(wù)，提高人民的整體生活水平。完善檔案安全認(rèn)證體系，克服電子病歷檔案的弊端，保障電子病歷的完整性和真實(shí)性，使其成為醫(yī)生診斷的依據(jù)和強(qiáng)有力的保證，從而更好地為病人服務(wù)。

三、落實(shí)電子與紙質(zhì)病歷的同步歸檔

依現(xiàn)狀而言，電子病歷檔案仍然無法完全取代紙質(zhì)病歷檔案。但是電子病歷檔案的優(yōu)勢是不容忽視的，其便捷性和共享性有目共睹。因此，就現(xiàn)階段而言，應(yīng)當(dāng)同時采用電子病歷檔案與紙質(zhì)檔案。這就需要我們，一方面運(yùn)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)完成更多的電子病歷檔案，使電子病歷檔案在現(xiàn)代信息技術(shù)平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享；另一方面，紙質(zhì)病歷檔案仍然需要保留，紙質(zhì)病歷檔案具有完整性和不易更改性，這病歷真實(shí)性和憑證性提供了依據(jù)，通過電子病歷檔案和紙質(zhì)病歷檔案同時運(yùn)用的“雙軌制”形式，既解決了電子檔案缺乏憑證性的問題，又發(fā)揮了電子病歷檔案資源共享的作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。電子病歷檔案仍然有很多不足之處，相關(guān)人員在工作上要大膽創(chuàng)新，克服電子病歷檔案的缺陷，發(fā)揮其優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的價值。就目前而言，完全的電子化是不可能實(shí)現(xiàn)的，我們要充分利用電子病歷檔案和紙質(zhì)病歷檔案，發(fā)揮其優(yōu)勢，更好地為病人服務(wù)，幫助病人早日康復(fù)，提高檔案管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事務(wù)的整體進(jìn)步。

科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，電子信息技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，其給我們的醫(yī)療工作帶來了極大便利，實(shí)現(xiàn)了信息共享，及方便快捷等，但正是由于其容易更改，病歷的憑證性受到了質(zhì)疑，因此紙質(zhì)檔案仍然有存在的必須，其正好彌補(bǔ)了電子檔案的缺陷，二者合理搭配使用，將其價值發(fā)揮到最大，提高檔案管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事務(wù)整體管理水平的提高。

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