堅(jiān)持往前走，而不是困于當(dāng)下

當(dāng)下很多社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題都與醫(yī)療衛(wèi)生界息息相關(guān)。放眼當(dāng)今我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，我們正在經(jīng)歷怎樣的變革，醫(yī)改究竟遇到了哪些困難，為什么有些“扣”一直解不開？

在今年4月23日舉辦的“省際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)交流研討會(huì)”上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)主任委員馬強(qiáng)從醫(yī)改的宏觀層面，分享了他對(duì)上述問題的思考，并闡述了“醫(yī)者”在當(dāng)前醫(yī)療大背景下應(yīng)有的倫理視角。

少數(shù)人員、個(gè)別單位和地區(qū)發(fā)生的有損醫(yī)德的事件，不能代表醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主流和方向

在當(dāng)今中國，隨著人類基因的破譯，醫(yī)學(xué)對(duì)生命體本身已經(jīng)有了十分深刻的認(rèn)知。如果說，我們社會(huì)有巨大進(jìn)步的話，那就是對(duì)人的生命的尊重和對(duì)維護(hù)健康權(quán)利的尊重。

近來，“非法疫苗案”引起了社會(huì)前所未有的關(guān)注。還有，剛剛發(fā)生的“常州外國語學(xué)校周邊土地污染以及部分學(xué)生出現(xiàn)環(huán)境異常反應(yīng)”事件等，都需要醫(yī)療衛(wèi)生部門和有關(guān)專家出來回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，解疑釋惑。我們還看到，城市公立醫(yī)院改革遇上了復(fù)雜的情況。譬如，大家非常關(guān)注醫(yī)生的編制、醫(yī)藥分開、兒科醫(yī)生荒等問題，這些問題往往錯(cuò)綜復(fù)雜、互相交織。

與此同時(shí)，社會(huì)上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行過程仍存在一些“非論”，對(duì)我們的醫(yī)務(wù)人員仍有很多“非議”。

“看病難”問題 醫(yī)院專家號(hào)“一號(hào)難求”，有人說這是因?yàn)楣⑨t(yī)院壟斷市場、醫(yī)療市場競爭不充分造成的，也有人歸咎于醫(yī)生沒有成為“社會(huì)人”、公立醫(yī)院醫(yī)生不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等。殊不知，大醫(yī)院的高級(jí)專家永遠(yuǎn)是寶塔頂部的那部分人，他們已是在超負(fù)荷工作。如果讓大醫(yī)院的專家們無序地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在軟硬件條件都跟不上的基層醫(yī)院行醫(yī)，這不僅是對(duì)專家們時(shí)間的浪費(fèi)，也難以保證醫(yī)療的質(zhì)量和患者的安全，也并不能緩解看病難的問題。

“醫(yī)患糾紛”問題 很久以來，一直有一種說法，認(rèn)為造成今天醫(yī)患關(guān)系緊張局面的原因，醫(yī)院、醫(yī)生是矛盾的主要方面。到底是不是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員技術(shù)水平低、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)療差錯(cuò)多、溝通不充分而導(dǎo)致了醫(yī)患糾紛的頻發(fā)呢？我認(rèn)為，有這方面的原因，但如果沒有其他宏觀因素、環(huán)境因素干擾的話，醫(yī)患矛盾不會(huì)形成今天的氣候。

“醫(yī)德”問題 多年來，常有部分媒體在報(bào)道醫(yī)療衛(wèi)生界發(fā)生的不良個(gè)案的時(shí)候，給社會(huì)公眾造成一種誤導(dǎo)，似乎醫(yī)生收受紅包、回扣、過度治療已成為當(dāng)下醫(yī)療界的一種常態(tài)。誠然，醫(yī)療界是有許多需要改革、需要提升和改善的工作要做，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員也的確做了一些有悖醫(yī)德的行為，但是，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員都是按照醫(yī)德規(guī)范行醫(yī)的，是具有治病救人的良好素質(zhì)的。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員、個(gè)別單位發(fā)生的有損醫(yī)德的事件，不能代表醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主流和方向。

醫(yī)療行為的主體常常被社會(huì)的“有形”、“無形”之手左右

對(duì)醫(yī)務(wù)人員的這些“非議”，往往主導(dǎo)了一些思想認(rèn)識(shí)，進(jìn)而影響了一些制度、規(guī)范、“改革”方略的制定，形成一些強(qiáng)加在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)護(hù)人員身上的繩索和負(fù)擔(dān)。醫(yī)療行為的主體，常常被“有形”和“無形”之手左右，醫(yī)療行為因此受到干擾和異化。美國前總統(tǒng)克林頓曾說過：我希望把治療權(quán)利還給醫(yī)生。因?yàn)樗吹皆诿绹?，有越來越多的因素使得醫(yī)生的行為出現(xiàn)異化。同樣，在我國也存在一些影響公立醫(yī)院、醫(yī)生行為的因素，歸納起來，主要有以下幾種：

——長期形成的公立醫(yī)院自我“發(fā)展”、自我“養(yǎng)活”政策。這是一種外在的壓力和機(jī)制，其本質(zhì)是政府的管理和財(cái)政投入不到位，造成政府舉辦的公立醫(yī)院公益性下降和異化，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德受到干擾，醫(yī)療行為被異化。而高風(fēng)險(xiǎn)、高投入的兒科、傳染科等被弱化，高附加值的科室卻“高速”發(fā)展，個(gè)別學(xué)科甚至“畸形”發(fā)展。

——削弱區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的“市場競爭”。對(duì)政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去宏觀領(lǐng)導(dǎo)和有力管理的“市場競爭”，客觀上造成公立醫(yī)院資源無序流動(dòng)和無序爭搶病人。不少公立醫(yī)院出現(xiàn)了熱衷于收治“含金量”高的患者，而推諉、應(yīng)付“含金量”不高的患者。這就導(dǎo)致公立醫(yī)院提供均衡醫(yī)療資源和質(zhì)量的公平正義受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

——對(duì)醫(yī)療行為實(shí)行的“舉證倒置”。每個(gè)患者的病情都有“個(gè)體差異”，且病情都會(huì)發(fā)生變化，同樣的疾病發(fā)生在不同的患者身上，治療的方案也不一樣。但嚴(yán)重不符合醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的“舉證倒置”、某種非醫(yī)學(xué)專業(yè)的“鑒定”，帶來了“防衛(wèi)醫(yī)療”、信任危機(jī)和資源浪費(fèi)的嚴(yán)重后果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德受到了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員陷入道德兩難。

——公立醫(yī)院的評(píng)等達(dá)標(biāo)、醫(yī)護(hù)人員的片面考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于公立醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員，核心的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)是診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，治療的有效性和經(jīng)濟(jì)成本的可承受性，絕對(duì)不能以“科研成果”、SCI論文、經(jīng)濟(jì)收入等作為評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)。醫(yī)院以醫(yī)為主，科研、教學(xué)必須服從于、服務(wù)于臨床第一線的需要。

——醫(yī)藥器械公司異化的銷售行為和“自我保障”為基本的醫(yī)院財(cái)務(wù)需要?；舅幤罚ê呙纾?、器材、設(shè)備、試劑、材料等與我國13億人的健康密切相關(guān)，而它們的生產(chǎn)、供應(yīng)方式，它們的銷售行為與企業(yè)人員的職業(yè)道德，它們的價(jià)格和利潤的“合法性”等，均嚴(yán)重影響和干擾著公立醫(yī)療衛(wèi)生單位、醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為和醫(yī)療秩序。

此外，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)療行為實(shí)行簡單化的“滿意度”評(píng)價(jià)等，降低了醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)地位，弱化了醫(yī)療行為者應(yīng)有的尊嚴(yán)。類似的因素還有財(cái)政、醫(yī)保費(fèi)用的支付方式等，無不影響著醫(yī)療的行為。不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和醫(yī)學(xué)道德要求的制度、規(guī)范等，均會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員的行為異化。

我們不能等待外界環(huán)境的改善，而是要從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的改善做起，盡我們自己的責(zé)任

對(duì)于這些影響“診療”和“就醫(yī)”行為的因素，我們必須充分思考和研究，從中找到一條正確道路。我們要從宏觀與微觀、正面和反面進(jìn)行多維視角的觀察，要從橫向和縱向進(jìn)行立體的思考，才能找到問題癥結(jié)及解決之道。

那么，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的社會(huì)大背景下，作為公立醫(yī)院的醫(yī)生及醫(yī)療衛(wèi)生的管理者，我們應(yīng)該持有什么樣的立場和觀點(diǎn)，我們的倫理視角是什么？

堅(jiān)持清者自清、大醫(yī)精誠的境界 我認(rèn)為，醫(yī)生、醫(yī)院管理者的道德要求應(yīng)該比其他行業(yè)的知識(shí)分子要更高，因?yàn)樗鎸?duì)的是生命。歷史上，有很多醫(yī)德高尚的醫(yī)生：有的出自中醫(yī)世家的老中醫(yī)，追求的是懸壺濟(jì)世、普救蒼生；有的是留洋歸來，追求的是報(bào)效國家和民族。在抗日戰(zhàn)爭時(shí)期，有37位外國醫(yī)生志愿到我國來支援抗戰(zhàn)，包括大家所熟知的白求恩、柯棣華等。他們告別親人，砸錢買了藥品、醫(yī)療用品，來華救護(hù)抗日軍民。雖然，我們現(xiàn)在的社會(huì)環(huán)境不盡如人意，但既然我們選擇了醫(yī)生、醫(yī)學(xué)這份職業(yè)，就要為了我們心中的理想、信念和追求，堅(jiān)持往前走，而不是困于當(dāng)下。我們不能局限于潔身自好，還要有這樣一種沖動(dòng)和能力，敢于融入社會(huì)，去抵制外部的干擾，按醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律去完善醫(yī)改政策，并堅(jiān)定不移地朝著正確的方向前行。

研究、重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，主動(dòng)參與與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的規(guī)則、制度、程序的制定 醫(yī)務(wù)人員中常常有這樣一種心態(tài)：只要把我的專業(yè)搞好了，把自己的科室搞好了，就很滿足了。這可能和醫(yī)師的職業(yè)帶有相對(duì)的獨(dú)立性有一定關(guān)系。但是，我們還應(yīng)該看到，醫(yī)學(xué)涉及倫理、涉及管理、涉及整個(gè)衛(wèi)生政策和規(guī)則的制定。我們絕對(duì)不能把這些東西拱手相讓，以至于最后讓這些東西制約了自己的行為。我們要走出本部門、本行業(yè)，積極參與法律法規(guī)的制定，發(fā)出我們的聲音。否則，我們有可能遇到某些政策、規(guī)則讓我們陷入左右為難的情況，并引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行為的異化、科室主任責(zé)任和方向的偏離，以及醫(yī)務(wù)人員的行為異化，最后社會(huì)輿論的板子還是要打在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員身上。

營造員工自豪、自信、自尊、自律的內(nèi)部氛圍 近些年來，有調(diào)查顯示，護(hù)理人員希望轉(zhuǎn)行的比例較高，兒科醫(yī)生的流失較高，醫(yī)生子女學(xué)醫(yī)的比例較低，不少年輕醫(yī)生動(dòng)力較低。醫(yī)生職業(yè)的社會(huì)吸引力下降。要改變這樣一種現(xiàn)狀，作為醫(yī)院管理者，要努力營造一種良好的內(nèi)部文化氛圍，讓醫(yī)護(hù)人員體會(huì)到，成功不僅僅體現(xiàn)在物質(zhì)、金錢上，更在于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的追求和治病救人上。

努力培育一支崇尚醫(yī)學(xué)、具有博愛之心的隊(duì)伍 我們不可能希望全部的醫(yī)務(wù)工作者都達(dá)到這樣一個(gè)高度，畢竟，醫(yī)務(wù)工作者也是普通人群的一部分，但我們要培養(yǎng)一批崇尚醫(yī)學(xué)之高尚與圣潔的學(xué)科帶頭人。如果一個(gè)科室有1～2個(gè)帶頭人崇尚醫(yī)學(xué)，就會(huì)帶領(lǐng)整個(gè)科室往正確的方向發(fā)展。

合力聯(lián)縱，改善社會(huì)環(huán)境，重振醫(yī)學(xué)界尊嚴(yán) 要想真正把醫(yī)療衛(wèi)生的環(huán)境搞好，為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)爭取更好的政策，我們就不能只關(guān)注本專業(yè)的發(fā)展，而是要從宏觀的角度去看待問題。為此，我們要形成一種合力，要爭取所有的“醫(yī)者”與患者、社會(huì)公眾，并利用自身的通道和話語權(quán)，影響相關(guān)部門和決策層，共同創(chuàng)造一個(gè)從醫(yī)、就醫(yī)的良好社會(huì)環(huán)境，以及規(guī)則明確、風(fēng)清氣正的醫(yī)療內(nèi)部環(huán)境。我們不能總是等待外界環(huán)境的改善，而是要從我們醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的改善做起，使之和社會(huì)的改善同步進(jìn)行，甚至要超前進(jìn)行。如此，我們的醫(yī)者才有美好的明天，我們才能為我們的職業(yè)感到無上的榮光和自豪，我們的子女才能為我們而感到驕傲，而不是拒絕從醫(yī)。

來源：健康報(bào)