膀胱嗜鉻細胞瘤的診治

膀胱嗜鉻細胞瘤為膀胱非上皮腫瘤，僅占膀胱腫瘤的0.06%，嗜鉻細胞瘤的1%，由于其較低的發(fā)病率，部分膀胱嗜鉻細胞瘤術(shù)前常被誤診為膀胱癌，而導致術(shù)中意外。為提高對膀胱嗜鉻細胞瘤的診斷和治療水平，專家回顧性分析了13例膀胱嗜鉻細胞瘤的臨床和病理資料，并結(jié)合文獻復習進行討論。結(jié)論認為：與排尿有關(guān)的陣發(fā)性高血壓發(fā)作，頭痛頭暈為膀胱嗜鉻細胞瘤的典型表現(xiàn)，可應用B超、CT、MRI、123I-MIBG作定位診斷，尿VMA和兒茶酚胺作定性診斷。手術(shù)切除是首選治療方法，術(shù)后應嚴格隨訪。

研究結(jié)果

13例患者中，高血壓患者6例，其中5例在排尿時典型發(fā)作；間歇性肉眼血尿4例。術(shù)前確診5例。13例均行手術(shù)治療，9例行膀胱部分切除術(shù)，2例行膀胱部分切除和輸尿管再植術(shù)，1例行TURBT術(shù)，1例行TURBT后中轉(zhuǎn)開放性膀胱部分切除術(shù)。13例均經(jīng)術(shù)后病理檢查及免疫組化證實為膀胱嗜鉻細胞瘤，其中9例患者獲得3～11年隨訪，1例患者術(shù)后6年死于肝轉(zhuǎn)移。

流行病學

腎上腺外嗜鉻細胞瘤少見，約占成人嗜鉻細胞瘤的10%，兒童嗜鉻細胞瘤的30%，膀胱嗜鉻細胞瘤約占腎上腺外嗜鉻細胞瘤的10%，僅占膀胱腫瘤的0.06%。1953年Zimmermann等報道了第一例膀胱嗜鉻細胞瘤，至今國內(nèi)外文獻報告不到300例。腎上腺外嗜鉻細胞瘤發(fā)生于副神經(jīng)節(jié)組織，同人體內(nèi)副神經(jīng)節(jié)分布特點相同，主要發(fā)生在顱底部至盆腔的中軸兩側(cè)。而膀胱嗜鉻細胞瘤常位于輸尿管末端膀胱壁附近，膀胱三角區(qū)或頂部的黏膜下。本組資料示膀胱腫瘤位于三角區(qū)4例，頂部1例，膀胱前壁1例，左側(cè)壁4例，右側(cè)壁3例。發(fā)病年齡為11～84歲，年輕人多見，好發(fā)年齡40歲左右，發(fā)病沒有性別區(qū)別。

臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)包括嗜鉻細胞瘤和膀胱腫瘤的癥候群。即排尿時頭痛、頭暈、心悸、視物模糊、出汗和高血壓，間歇性肉眼血尿等。約有65%的病人可以由膀胱充盈、下腹部觸診、排便或性交等誘發(fā)上述癥狀發(fā)作。65%患者出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓和血尿。如果在排尿、膀胱充盈或按壓膀胱時血壓升高，對診斷該病有重要意義。但是，這種發(fā)作性血壓升高往往持續(xù)時間很短。而一些患者無高血壓，或僅在術(shù)中按壓腫瘤時才出現(xiàn)血壓升高，即隱匿性膀胱嗜鉻細胞瘤，因此，對術(shù)中觸摸腫瘤或行膀胱鏡檢查血壓明顯變化的膀胱腫瘤患者，應高度懷疑嗜鉻細胞瘤。還有一些無功能性嗜鉻細胞瘤無高血壓，觸摸腫瘤時血壓也不升高。此類患者所占比例約為27%。

診斷

膀胱嗜鉻細胞瘤的診斷包括定性診斷和定位診斷，臨床癥狀明顯的診斷多不困難，但是無功能性和隱匿性膀胱嗜鉻細胞瘤常容易術(shù)前誤診。尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定對膀胱嗜鉻細胞瘤的定性診斷有較重要的意義。大約有71%的患者尿VMA高于6.8 mg/24 h。定位診斷常用B超、CT或MRI，可以確定腫瘤大小及是否有轉(zhuǎn)移灶，而MRI較CT對膀胱嗜鉻細胞瘤的診斷更具優(yōu)越性。膀胱鏡檢查陽性率80%左右，可見局部膀胱黏膜向腔內(nèi)突出，呈基底廣的半球狀，表面光整、充血潮紅，由于嗜鉻細胞瘤位于膀胱壁內(nèi)，故僅作黏膜活檢陽性率低且易出血。充盈膀胱取活撿有致患者死亡的風險，故多數(shù)學者否定膀胱活檢的必要性。尿脫落細胞檢查常為陰性。從理論上講，任何有神經(jīng)節(jié)的部位皆會有發(fā)生嗜鉻細胞瘤的可能性，因此，功能性顯像更為重要。131I-MIBG、123I-MIBG、18F FDA、18F-FDOPA、18F-FD和11CEPINEPHINE均有報道被用來進行腎上腺外嗜鉻細胞瘤的診治。這些功能性顯像中，MIBG顯像具有較高的敏感性和特異性，而其中123I-MIBG優(yōu)于131I-MIBG顯像。

膀胱嗜鉻細胞瘤的組織學及免疫組化特點與腎上腺嗜鉻細胞瘤大體相同，細胞多形性明顯，多數(shù)為多邊形，有的為梭形或柱狀，富于嗜伊紅細顆粒狀胞漿，核空泡狀，壞死，核分裂少見。瘤細胞形成巢狀、腺泡狀及條索狀，問質(zhì)富含毛細血管。個別細胞核有非典型性及多核瘤巨細胞。腫瘤內(nèi)含少量梭形支持細胞。免疫組織化學染色CgA、Syn、S-100，NSE常陽性，EMA、CK陰性。診斷困難者需借助免疫組化，甚至超微電鏡予以確診，通常需與以下疾病相鑒別：①顆粒性肌母細胞瘤：瘤細胞胞漿寬廣，含有細顆粒，但瘤細胞形態(tài)較一致，免疫組化CgA陰性。②惡性黑色素瘤：膀胱嗜細胞瘤可含有黑色素顆粒，易誤診為惡性黑色素瘤，但后者細胞異性性明顯，核分裂像易見。免疫組化NSE陰性，HMB45陽性。③轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：壞死，核分裂，退行性變常見，免疫組化和電鏡可協(xié)助診斷。

治療

手術(shù)切除是治療本病的最有效的方法，充分的術(shù)前準備至關(guān)重要，準備方法同腎上腺嗜鉻細胞瘤對于高血壓頻繁發(fā)作者可留置導尿管，排空膀胱。膀胱嗜鉻細胞瘤為腎上腺外嗜鉻細胞瘤，有惡性傾向，基底廣，易出血，首選治療方法為膀胱部分切除術(shù)，TUR-BT很難徹底切除干凈，術(shù)中高血壓危象和出血不容易控制。病變范圍廣泛或位于膀胱三角區(qū)時可酌情行膀胱全切。2006年Dilbaz等報道了第一例腹腔鏡膀胱嗜鉻細胞瘤部分切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膀胱嗜鉻細胞瘤膀胱部分切除術(shù)越來越多的被應用。對無法切除或轉(zhuǎn)移的膀胱嗜鉻細胞瘤，可采用123 I-MIBG大劑量放射治療，化療多不敏感。總體而言，嗜鉻細胞瘤良性居多，但腎上腺外嗜鉻細胞瘤較腎上腺嗜鉻細胞瘤惡性傾向高，Michel曾經(jīng)統(tǒng)計了170例膀胱嗜鉻細胞瘤患者，至少有17例為惡性。膀胱嗜鉻細胞瘤的良惡性鑒別不依賴于其細胞學和生物學指標，我們獲得隨訪的9例患者有1例證實為惡性，而術(shù)后病理有2例高度懷疑惡性膀胱嗜鉻細胞瘤，隨訪6年未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。因此密切隨訪至關(guān)重要。

來源：醫(yī)脈通