心血管病患者如何制定規(guī)范的運(yùn)動(dòng)處方

丁榮晶

運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心。大量的研究證實(shí)，有效、規(guī)律、適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)心血管病患者恢復(fù)體能，改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再住院率，降低再發(fā)心血管事件率和死亡率。從機(jī)制上講.運(yùn)動(dòng)可改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減少心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不同對(duì)體能、心功能和預(yù)后的改善效果不同。

如何指導(dǎo)患者進(jìn)行有效、安全的運(yùn)動(dòng)，臨床醫(yī)生需要掌握相關(guān)知識(shí)和技能。指導(dǎo)心血管病患者運(yùn)動(dòng)，首先要掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法.其次掌握運(yùn)動(dòng)處方制定的基本要求，同時(shí)要簡(jiǎn)單掌握一些運(yùn)動(dòng)的技巧。

運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要的檢測(cè)指標(biāo)，主要用于心肌缺血的診斷、預(yù)后判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效評(píng)定。常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，后者更準(zhǔn)確，但設(shè)備昂貴且對(duì)操作要求較高。2種測(cè)試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn)。須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表1）以及終止試驗(yàn)的指征（見(jiàn)表2），保證測(cè)試安全。

臨床上，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)患者的能力進(jìn)行低水平，次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。

低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 適用于急性心肌梗死后>1周患者，運(yùn)動(dòng)最高心率<100～120次/min，血壓增加20～40 mmHg以下。

次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 適用于無(wú)癥狀性心肌缺血、健康人及心功能評(píng)定，運(yùn)動(dòng)中最高心率=（195-年齡）次/min。

癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征或心電圖ST段下降>1mm（或在運(yùn)動(dòng)前ST段的原有基礎(chǔ)上下降>1mm），或血壓出現(xiàn)異常反應(yīng)。通常用于急性心肌梗死后>14 d的患者。

如無(wú)設(shè)備條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可酌情使用6min步行試驗(yàn)、400m步行試驗(yàn)等替代方法。

常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序：制定運(yùn)動(dòng)處方

根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)性的運(yùn)動(dòng)治療，其中制定運(yùn)動(dòng)處方是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案必須根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制，即依照個(gè)體化原則，不存在對(duì)所有人都適用的運(yùn)動(dòng)方案，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。

運(yùn)動(dòng)處方將根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)而制定。每個(gè)運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

運(yùn)動(dòng)形式 主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)包括靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動(dòng)。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)形式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間 心臟病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為10～60 min，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30～60 min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估有2種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級(jí)法。建議患者開始運(yùn)動(dòng)從50%的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開始，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或最大心率。Borg勞累程度分級(jí)法達(dá)到10～14級(jí)。最大氧耗量通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得，最大心率=（220-年齡）次/min。每3～6個(gè)月評(píng)價(jià)1次患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否需調(diào)整。

運(yùn)動(dòng)頻率 每周至少運(yùn)動(dòng)3 d，最好每周7d。

運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予必要的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：①運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)胸痛、呼吸困難、頭暈；②運(yùn)動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)范圍為30次/min；③運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高>200/100 mmHg，收縮壓升高：>30 mmHg或下降>10 mmHg；④運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)ST段下移≥0.1 mV或上升t>0.2 mV；⑤運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。經(jīng)典運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序的3個(gè)步驟

第一步：準(zhǔn)備活動(dòng) 即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5～10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。

第二步：訓(xùn)練階段 包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30～90 min。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。

有氧運(yùn)動(dòng) 常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～40 min。建議初始從20 min開始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3～5次/周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%～80%。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前3種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。

心率儲(chǔ)備法：此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）x運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（%）+靜息心率。例如，患者最大心率為160次/min，靜息心率為70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=（160-70）×60%+70=124次/min。

無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。

目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡(jiǎn)單方便，但欠精確。

自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：多采用Borg評(píng)分表（6～20分），通常建議患者在12～16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)表3。

抗阻運(yùn)動(dòng) 冠心病的抗阻運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體重（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次或隔天1次，初始推薦強(qiáng)度為上肢為一次最大負(fù)荷量（即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評(píng)分11～13分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5～10min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)50%～80%，切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。

抗阻運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度的上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。

柔韌性運(yùn)動(dòng) 骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。

訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15 s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min左右，每周3～5次。

第三步：放松運(yùn)動(dòng) 有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可為慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10 min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。

重點(diǎn)提示 安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中的心電圖及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。一般而言，低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)須醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中危患者可間斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高危患者需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中?；颊撸勺们槭褂眯穆时肀O(jiān)護(hù)心率。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。

運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛（有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛）、頭暈?zāi)垦?、過(guò)度勞累、氣短、出汗過(guò)多、惡心嘔吐、脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6 min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)主即停止運(yùn)動(dòng)。

易于發(fā)生不良反應(yīng)的高?；颊撸?周以內(nèi)的心肌梗死、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)的心肌缺血、左室射血分?jǐn)?shù)<30%、持續(xù)性室性心律失常的病史、持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、突發(fā)心臟停搏病史治療尚未穩(wěn)定、新近植入自動(dòng)復(fù)律除顫器和（或）頻率應(yīng)答心臟起搏器等。