中藥“十八反”遭質(zhì)疑，需去偽才能存真

中藥“十八反”是中藥配伍禁忌的重要內(nèi)容，凡從事中醫(yī)藥工作者無(wú)人不知。古今臨床醫(yī)家把“十八反”的藥物均視作配伍禁忌，從古本草到近代的藥典、專業(yè)書(shū)、教材等均注明不能同用，認(rèn)為用后會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)或拮抗藥效。然而古今醫(yī)家成功運(yùn)用反藥的例證也代有所傳。隨著研究技術(shù)的提高和人們對(duì)中藥現(xiàn)代研究的深入，中藥“十八反”配伍禁忌日益受到質(zhì)疑，甚至有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該廢止“十八反”。

中藥“十八反”的價(jià)值和意義是什么，“十八反”是如何演變至今的，為何現(xiàn)代醫(yī)家會(huì)對(duì)其提出質(zhì)疑，專家對(duì)此持什么樣的觀點(diǎn)，本期我們一起來(lái)探尋它的奧秘：中藥“十八反”的來(lái)源與歷史沿革

中藥配伍“相反”一詞來(lái)源于《神農(nóng)本草經(jīng)》，該書(shū)中記載：“藥，……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情合和視之，當(dāng)用相須、相使者良；勿用相惡、相反者；若有毒宜制，可用相畏、相殺者。不爾，勿合用也?！泵鞔_提出，不能配伍應(yīng)用具有相反作用的藥物。

后來(lái)，梁代陶弘景所撰《本草經(jīng)集注》一書(shū)中指出“大戟……反甘草…‘芫花……反甘草”“甘遂……反甘草”“海藻……反甘草”“烏頭、烏喙反瓜蔞、貝母、白蘞、白及”“人參……反藜蘆”“苦參……反藜蘆”“沙參……反藜產(chǎn)”“丹參……反藜蘆”“玄參……反藜蘆”“芍藥……反藜蘆”“細(xì)辛……反藜蘆”。這些內(nèi)容與今天“十八反”的內(nèi)容大致相同：

隨著時(shí)間的推移，后世醫(yī)家在著作中也對(duì)“十八反”有所論述，本文對(duì)其進(jìn)行歸納概括，見(jiàn)表1?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中藥“十八反”提出質(zhì)疑

雖然，古代醫(yī)家在臨床中總結(jié)出了“十八反”配伍禁忌，但是隨著現(xiàn)代研究技術(shù)的提高，以及臨床用藥的積累和對(duì)文獻(xiàn)的研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，“十八反”中的藥物配伍使用并不都產(chǎn)生毒性作用，甚至有的會(huì)產(chǎn)生很好的療效，因此逐漸對(duì)其提出了質(zhì)疑。質(zhì)疑觀點(diǎn)大致有如下幾方面。

歷代著作就有“十八反”藥物的配伍應(yīng)用

例如，張仲景的《金匱要略》一書(shū)中記載的附子粳米湯將附子與半夏配伍應(yīng)用；甘遂半夏湯將甘遂與甘草配伍應(yīng)用.《千金翼方》中大排風(fēng)散、大寬香丸用烏頭配半、蔞、貝、及、蘞?！毒霸廊珪?shū)》中的通氣散則以藜蘆配玄參治時(shí)毒腫盛、咽喉不利。朱丹溪治尸瘵的二十四味蓮心散，甘草、芫花同用；張子和的通氣丸中同用海藻與甘草。

由南京中醫(yī)藥大學(xué)承擔(dān)的國(guó)家“973”計(jì)劃之中醫(yī)理論“基于十八反的中藥配伍禁忌理論基礎(chǔ)研究”報(bào)告顯示，自有成書(shū)收載方劑文獻(xiàn)至今的1000多年間，運(yùn)用與甘草相反藥物的方劑有234首，與烏頭相反方劑1106首，與藜蘆相反方劑99首。

由此說(shuō)明，在古代“十八反”藥物也不是絕對(duì)禁忌，若配伍得當(dāng)，掌握適應(yīng)證，也是有很好療效的。

“十八反”藥物本身具有毒性，不一定與配伍有關(guān) “十八反”中藥物除甘草反海藻一組外，其余配伍關(guān)系皆是毒藥與毒藥配伍，或毒藥與無(wú)毒藥配伍，無(wú)論單獨(dú)使用烏頭、藜蘆、甘遂、大戟或芫花，劑量過(guò)大都會(huì)出現(xiàn)中毒甚至死亡。

例如，藥理研究發(fā)現(xiàn)，烏頭、附子等的有毒成分是雙酯性的二萜類生物堿，其中毒性最大的是烏頭堿，幾毫克就足以致人喪命。

因此，使用這些藥物后出現(xiàn)的毒副作用不應(yīng)都?xì)w咎于相反藥物的配伍.

臨床辨證應(yīng)用“十八反”藥物具有治療作用

北京中醫(yī)藥大學(xué)肖相如教授在其文章中提到，在臨床上經(jīng)常遇到需要附子與半夏、瓜蔞、貝母等同用的病例。比如冠心病、心絞痛而又有心衰的患者，四逆湯或參附湯合瓜蔞薤白半夏湯的機(jī)會(huì)很多，如果不能同用，則療效大打折扣，甚至無(wú)效。其本人也試服過(guò)附子與半夏同煎、附子與瓜蔞同煎的藥及附子與貝母同煎的藥，沒(méi)有中毒。而且《金匱要略》提到，胸痹的發(fā)病機(jī)制就是陽(yáng)微陰弦，陰乘陽(yáng)位，即心陽(yáng)衰微，下焦的寒飲痰濁上犯心胸。如果心陽(yáng)衰微欲脫，舍附子則不能救脫；痰濁阻塞胸中，非瓜蔞、半夏怎能化其痰濁。所以，附子與半夏、瓜蔞同用，只能增強(qiáng)療效，甚至可能是這類患者唯一有效的救命仙丹。

現(xiàn)代名老中醫(yī)干祖望先生自稱喜并用海藻與甘草，以加強(qiáng)其藥力，治療聲帶小結(jié)、乳腺纖維瘤、乳腺增生等?，F(xiàn)代名醫(yī)李可先生也經(jīng)常將大量的附子與生半夏同用。

由此可見(jiàn)，中藥“十八反”到底是反還是不反，值得商榷。

是否廢除“十八反”爭(zhēng)議已久，期待系統(tǒng)研究去偽存真

鑒于“十八反”的實(shí)質(zhì)受到質(zhì)疑，且藥典、教科書(shū)等都將其收錄，臨床應(yīng)用受到限制，很多學(xué)者發(fā)出了反對(duì)的聲音。例如，肖相如教授就在其文章中呼吁廢止中藥“十八反”，因?yàn)樗幍渲惺珍浟恕笆朔础?，臨床醫(yī)生就不能用這一組配伍，有時(shí)候會(huì)勉強(qiáng)用，但需要在處方上再簽字，如果患者出了危險(xiǎn)，就是醫(yī)生的責(zé)任，就有可能攤上官司。如果患者病情本來(lái)就很危重，誰(shuí)也無(wú)法保證能搶救成功，如果患者沒(méi)有搶救成功，醫(yī)生很可能會(huì)吃官司。所以，對(duì)醫(yī)生治病救人而言，這時(shí)候就面臨兩難：不用，與醫(yī)生治病救人的職責(zé)不符；用了，就可能吃官司。所以，肖相如教授認(rèn)為，應(yīng)該廢除中藥“十八反”。

然而，一些專家認(rèn)為，對(duì)于“十八反”，我們不能簡(jiǎn)單地否定或肯定，要在繼承中發(fā)展，同時(shí)也反對(duì)淡“反”色變者，不尊重客觀事實(shí)的看法。就如中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院全軍中醫(yī)研究所所長(zhǎng)兼中醫(yī)科主任楊會(huì)明等人提到的，中醫(yī)藥學(xué)的理論均來(lái)自臨床，以臨床應(yīng)用為指歸，否定這一點(diǎn)便會(huì)陷入虛玄，因此，我們雖不能認(rèn)為反藥合用有毒而萬(wàn)不可同用，但也不能一味地使用反藥來(lái)治療所有的疾病，每種配伍方法都有其適用性與極限性，有是病所以用是藥，這才為正確的臨床用藥觀念。

從實(shí)驗(yàn)研究方面看，南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省方劑研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室唐于平等人在《對(duì)中藥“十八反”、“十九畏”的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)》一文中指出，關(guān)于“十八反”配伍禁忌需要系統(tǒng)研究。實(shí)驗(yàn)客觀條件如藥材、制劑、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、患者的個(gè)體差異、主觀條件等，譬如實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)都會(huì)影響實(shí)驗(yàn)的重復(fù)性，只有統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)方法才能最終進(jìn)行判定。目前臨床上使用“十八反”“十九畏”治療的例子屢見(jiàn)不鮮，但鮮見(jiàn)關(guān)于其治療效果的實(shí)驗(yàn)研究?！笆朔础辈皇墙^對(duì)的配伍禁忌，也不是絕對(duì)安全的配伍，假如能夠發(fā)現(xiàn)其中藥效與毒性之間的關(guān)系將非常有意義。

因此，我們期待深入的系統(tǒng)研究，去偽存真，以指導(dǎo)臨床更好地用藥。就如南京中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)段金廒教授等人提到，對(duì)中藥“十八反”進(jìn)行深入的藥理研究，必將對(duì)中藥“十八反”的臨床應(yīng)用，提高治療效果提供可靠的理論依據(jù)。相信不久的將來(lái)，中藥“十八反”必將得到科學(xué)的闡明，其作用機(jī)制和物質(zhì)基礎(chǔ)的“黑匣子”也將被揭開(kāi)，從而為中藥臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，為創(chuàng)制中藥新藥奠定基礎(chǔ)。