藥物和膳食纖維相結(jié)合的糖尿病綜合治療

劉鳳鳴

[摘要] 膳食纖維是2型糖尿病的發(fā)病和治療過程中非常重要的健康元素，不僅能夠降低糖尿病的發(fā)病率，同時還可以提高糖尿病的治療效果。更值得注意的是，膳食纖維能夠提高組織細(xì)胞對于胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，這為2型糖尿病的病因治療提供了可能。因此，本文在現(xiàn)有的藥物治療為主、飲食治療為輔的糖尿病基本方案中強化膳食纖維在糖尿病治療中的作用，通過長時間的藥物和膳食纖維相結(jié)合的綜合治療，力求實現(xiàn)部分糖尿病患者對胰島素的敏感性恢復(fù)至正常水平，以期達(dá)到取消藥物治療的目的。

[關(guān)鍵詞] 膳食纖維；糖尿?。灰葝u素抵抗；胰島素敏感性

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）06-0151-04

Comprehensive treatment of dietary fibers combined drugs on diabetes

LIU Fengming

1.College of Pharmacy， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China； 2.Southwest National Engineering Laboratory for Endangered Chinese Medicine， Nanning 530023， China

[Abstract] Dietary fibers are very important healthy elements in the pathogenesis and treatment of type 2 diabetes. They not only reduce the incidence of diabetes， but also improve the therapeutic effect of anti-diabetic drugs. Moreover， the most attractive point has been that dietary fibers increase the insulin sensitivity in the body and lead to an improvement of insulin resistance in diabetic patients， which provides the possibility of etiological treatment for type 2 diabetes. Therefore， this article focuses on the possibility of a long-term combination therapy of anti-diabetic drugs for blood glucose control and dietary fiber for the improvement of insulin resistance in type 2 diabetic patients， and pursuits an expectable recovery of the insulin sensitivity to the normal level， and achieves the withdraw of long-lasting drug treatment.

[Key words] Dietary fiber；Diabetes；Insulin resistance；Insulin sensitivity

近年來隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，目前中國成人糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.6%，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM），即非胰島素依賴型糖尿病，占糖尿病患者90%以上。T2DM是一種顯著區(qū)別于1型糖尿病的代謝綜合征，以胰島素抵抗為其重要發(fā)病機制，主要表現(xiàn)為胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，即組織細(xì)胞對于胰島素的敏感性降低，進(jìn)而導(dǎo)致組織細(xì)胞對胰島素調(diào)節(jié)的葡萄糖攝取和利用效率不能維持血糖的穩(wěn)定，出現(xiàn)血糖升高及糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂?，F(xiàn)階段糖尿病治療是采用以藥物治療為主，飲食治療為輔的基本方案。藥物治療主要是通過不同的藥物降血糖作用機制，維持血糖在相對正常的范圍內(nèi)，以降低由此造成的對人體敏感組織器官的損傷，發(fā)揮其對癥治療作用，迄今尚無有效的針對T2DM病因的治療方法。因此，T2DM仍然被認(rèn)為是一種終身性疾病，需要終身控制血糖水平，維持人體組織器官的正常功能。膳食纖維是一類非常重要的膳食元素，具有降血脂、降血糖、防癌、通便等功效，正在作為功能食品對糖尿病、冠心病、高血壓等疾病發(fā)揮著輔助治療作用。值得注意的是，膳食纖維能夠提高組織細(xì)胞對于胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，為T2DM的病因治療提供了可能。因此，本文在現(xiàn)有的藥物治療為主、飲食治療為輔的基本方案中強化膳食纖維在糖尿病治療中的作用，實現(xiàn)通過長時間的藥物和膳食纖維相結(jié)合的糖尿病綜合治療，逆轉(zhuǎn)治療方案為以膳食纖維飲食治療為主、藥物治療為輔，使部分糖尿病患者對胰島素的敏感性恢復(fù)至正常水平，以期達(dá)到取消藥物治療的目的。

1 糖尿病藥物治療現(xiàn)狀

目前糖尿病治療藥物大體上可以分為兩類，即胰島素類降糖藥物和口服降糖藥物，這些藥物均以降低血糖、維持血糖在相對正常的范圍內(nèi)為其藥效，進(jìn)而發(fā)揮其對癥治療作用。胰島素類降糖藥物按照作用時間不同，分為超短效、短效、中效和長效；按照來源不同，分為動物源性胰島素、基因重組人胰島素以及人胰島素類似物。目前常用的包括普通胰島素、精蛋白重組人胰島素、重組地特胰島素、重組賴脯胰島素、重組門冬胰島素、重組甘精胰島素等?？诜堤撬幬镏饕獮榛酋ｋ孱悺⒏窳心晤?、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等，但是這些藥物不同程度地存在一些不良反應(yīng)，如引發(fā)低血糖、胃腸道不適、肥胖等。隨著新藥開發(fā)的不斷推進(jìn)，降糖藥物新的作用靶點也應(yīng)運而生。腸促胰島素類藥物包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑，如艾塞那肽（Exenatide）和利拉魯肽（Liraglutide），以及GLP-1降解酶-二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，如西他列汀、維格列汀、沙格列汀、林格列汀和阿格列汀等，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（SGLTs）抑制劑，如百時美施貴寶和阿斯利康公司共同研發(fā)的SGLT2抑制劑類藥物達(dá)格列凈（Dapagliflozin）。新靶點的不斷發(fā)現(xiàn)為開發(fā)新的高效低毒降血糖藥物開辟著新的途徑[1，2]。

2 糖尿病發(fā)病與膳食纖維攝入

T2DM發(fā)病與膳食纖維攝入量關(guān)系密切，已經(jīng)得到了廣泛的關(guān)注和認(rèn)可。國內(nèi)外多項臨床研究證明，膳食纖維攝入量過低是導(dǎo)致T2DM發(fā)病的重要因素之一，膳食纖維的攝入不足使T2DM的發(fā)病風(fēng)險增加25%至1倍以上。Hopping等[3]的一項對夏威夷人群的14年的隨訪研究，隨訪對象75 512例，隨訪期間糖尿病發(fā)病人數(shù)8587例，排除其他因素，谷物纖維和蔬菜纖維的攝入與糖尿病發(fā)病率呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，增加膳食纖維攝入可以使糖尿病的發(fā)病率降低20%～35%。在整體隨訪人群中膳食纖維攝入僅為（9～21）g/d，還沒有達(dá)到世界衛(wèi)生組織的推薦攝入量，因此，實際效果應(yīng)該更好。Salmerón等[4]選取了65 173名40～65歲婦女進(jìn)行隊列研究，發(fā)現(xiàn)高血糖負(fù)荷以及低谷物膳食纖維的攝取相對于低血糖負(fù)荷以及高谷物膳食纖維會增加非胰島素依賴糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，其相對危險度為 2.50。Schulze等[5]在青年及中年婦女的隊列研究中，分析血糖指數(shù)、谷物纖維的攝取、血糖負(fù)荷與T2DM發(fā)病率的關(guān)系，通過調(diào)整受試者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、家族糖尿病史及其他一些混合因素，分為1～5組，結(jié)果多元相對危險度RR分別是1、1.15、1.07、1.27和1.59，表明血糖指數(shù)能顯著性地增加糖尿病的風(fēng)險性，相反谷物纖維的每天攝入量從14.2 g到22 g分為5組的多元相對危險度RR分別是1、0.85、0.87、0.82和0.64，使糖尿病風(fēng)險性降低了1倍以上。Weng等[6]也有相似的結(jié)果報道。劉健等[7]采取病例對照方法進(jìn)行了膳食問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組每日膳食纖維攝入量顯著低于對照組，提示膳食纖維攝入量增加可能是T2DM的保護(hù)因素。

上世紀(jì)八十年代和2010年后的膳食纖維攝入量和糖尿病患病率之間的變化也為糖尿病發(fā)病與膳食纖維攝入量之間的關(guān)系提供了有力的證據(jù)。八十年代中國人口平均每日膳食纖維攝入量為33 g，1982年的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果農(nóng)村居民的每日膳食纖維攝入量為34.44 g。1980年全國糖尿病研究協(xié)作組對全國14省市調(diào)查顯示，糖尿病的患病率為0.67%[8]；2012年中國人口平均每日膳食纖維攝入量為12.3 g，成年人糖尿病的患病率為11.6%[9]；分析與健康相關(guān)的因素，其中飲食結(jié)構(gòu)是中國人群從上世紀(jì)八十年代到2010年后變化最大的因素，是以纖維類食品的攝入顯著減少為特征。

以上報道說明膳食纖維攝入不足是造成糖尿病高發(fā)的重要因素。

3 膳食纖維在糖尿病治療中的作用

膳食纖維用于治療糖尿病在國內(nèi)外也有相關(guān)研究，表明其能夠有效降低糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白等。早在1978年Miranda PM等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者連續(xù)10 d攝入20 g和3 g粗纖維比較，前者平均血糖含量較后者降低28.7%。在1988年Hagander等[11]研究中發(fā)現(xiàn)在非胰島素依賴性糖尿病患者中，在不影響代謝能量情況下包括蛋白、脂肪、碳水化合物的吸收，高膳食纖維飲食能夠減少空腹血糖含量。Post等[12]關(guān)于膳食纖維治療T2DM的薈萃分析研究中，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取15個相關(guān)研究，膳食纖維與安慰劑對照比較使空腹血糖降低0.85 mmol/L；使糖化血紅蛋白較安慰劑組降低0.26%。Chandalia等[13]在2000年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一篇臨床研究表明高膳食纖維飲食組中血液葡萄糖濃度較ADA推薦膳食纖維飲食組低0.7 mmol/L，平均每日尿葡萄糖排泄低1.3 g，同時降低24 h血漿葡萄糖和胰島素濃度的曲線面積。高膳食纖維的攝入特別是可溶性膳食纖維的攝入，能夠提高T2DM患者的血糖控制，減少高胰島素血癥，同時也能降低血漿脂蛋白的濃度。王亞偉等[14]報道，添加膳食纖維和聚異麥芽糖、低聚果糖到酥性餅干中，通過對45例糖尿病患者分組進(jìn)行1個月的臨床營養(yǎng)療效觀察，較實驗前比較，使糖尿病患者的空腹血糖降低30.2%、餐后血糖降低27.6%，血膽固醇降低8.1%。田學(xué)森[15]也有相似的報道，方京徽等[16]用高膳食纖維、低血糖生成指數(shù)作為主食的糖尿病營養(yǎng)替代療法，篩選經(jīng)正規(guī)治療，糖化血紅蛋白或空腹血漿葡萄糖或餐后2 h血漿葡萄糖不達(dá)標(biāo)的T2DM患者40例（完成38例），經(jīng)營養(yǎng)替代治療4周后，糖化血紅蛋白、餐后血糖、甘油三酯較常規(guī)治療分別降低2.9%、29.5%、17.1%，同時體質(zhì)量、腰圍也有顯著減少，提示高膳食纖維低血糖膳食組合具有顯著的降糖作用。另外在妊娠期糖尿病患者中，也有相似的報道[17]。上海的一項934例T2DM患者研究表明膳食纖維每天攝入在8.4 g以上的患者較8.4 g以下的患者糖化血紅蛋白的有效控制率提高10%[18]。針對1980～2010年的30年間發(fā)表在PubMed上有關(guān)膳食纖維與糖尿病關(guān)系的1623項近百萬人的研究分析證實膳食纖維攝入能夠降低糖尿病患者空腹血糖和血液糖化血紅蛋白水平[12]。說明膳食纖維有助于提高糖尿病的治療效果。

4 膳食纖維與胰島素抵抗

膳食纖維對抗糖尿病的作用機制尚不完全明確，但是已經(jīng)明確機體組織細(xì)胞所產(chǎn)生的胰島素抗性是T2DM的重要發(fā)病機制，是T2DM發(fā)病的最強獨立預(yù)測變量。許多有關(guān)通過膳食纖維攝入與改善胰島素抵抗相關(guān)研究證實，增加膳食纖維的攝入能夠有效改善T2DM患者的胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性。

Pastors等[19]在1991年研究發(fā)現(xiàn)非胰島素依賴糖尿病患者在早餐或者晚餐前食用車前草膳食纖維作為補充劑，相對于食用安慰劑對照，能夠有效降低餐后血糖以及胰島素濃度，表明車前草膳食纖維能夠作為補充劑有效降低非胰島素依賴型糖尿病患者的血糖和胰島素濃度，改善胰島素抗性。Hgm等[20]發(fā)現(xiàn)一種高纖維的大麥產(chǎn)物相對于普通大麥能夠有效降低健康人群的餐后血糖以及胰島素反應(yīng)，血糖及胰島素的下降指數(shù)分別從52%到72%，以及42%到72%。Weickert等[21]篩選了17例正常糖代謝的超重及肥胖的患者研究表明膳食纖維的攝入能夠使機體對葡萄糖的處理能力提高13.0%，平均單位血清胰島素的血糖處理能力提高12.0%，顯著增加了機體對胰島素的敏感性。Rave等[22]實驗比較31例肥胖空腹血糖過高的患者，通過食用富含小麥膳食纖維食物，可以降低空腹血糖和胰島素抵抗指數(shù)。Kim等[23]篩選出17例超重患者以及T2DM患者參與研究，食用不同含量葡聚糖可溶性膳食纖維的早餐，結(jié)果表明含葡聚糖的早餐能顯著降低葡萄糖反應(yīng)峰值，并減少葡萄糖反應(yīng)速率，胰島素反應(yīng)的曲線面積與葡聚糖含量呈現(xiàn)逆線型關(guān)系，說明食用葡聚糖有利于胰島素反應(yīng)及改善胰島素抵抗。White等[24]和Breneman等[25]實驗表明高膳食纖維的攝入特別是可溶性膳食纖維的攝入能夠降低胰島素抵抗。李曉月等[26]研究了玉米膳食纖維對反式脂肪酸致小鼠胰島素抵抗的影響，研究結(jié)論為反式脂肪酸能夠?qū)е滦∈笠葝u素抵抗，玉米皮膳食纖維干預(yù)能夠改善小鼠的胰島素抵抗?fàn)顩r，且高劑量水溶性玉米皮膳食纖維（SDF）：水不溶性玉米皮膳食纖維為1∶3效果最好。Cameron-Smith等[27]研究也得出結(jié)果。

膳食纖維可提高胰島素受體的敏感性，提高胰島素的利用率，并能包裹食物的糖分，使其逐漸被吸收，起平衡餐后血糖的作用，從而達(dá)到調(diào)節(jié)糖尿病患者的血糖水平。膳食纖維可使肝臟中與糖分解代謝有關(guān)的酶活性升高，肝細(xì)胞上胰島素受體數(shù)目增多，對胰島素的親和力增加[28]。張文青等[29]采用抗性淀粉對鏈脲霉素誘導(dǎo)的T2DM的大鼠進(jìn)行干預(yù)實驗表明，與糖尿病對照組相比，抗性淀粉干預(yù)使糖耐量各時間點血糖值及曲線下面積比明顯下降；血胰島素水平顯著降低，而胰島素敏感指數(shù)顯著升高。Liese等[30]的一項關(guān)于膳食纖維與糖尿病相關(guān)危險因素的多元線性回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入量不僅與胰島素敏感性和反映胰島β 細(xì)胞對胰島素抵抗的代償能力的處置指數(shù)呈正相關(guān)，并且與空腹胰島素、BMI、腰圍呈負(fù)相關(guān)，表明膳食纖維不僅有益于增加胰島素敏感性、控制肥胖，同時也有益于胰腺功能的發(fā)揮。

我們采用威海德益潤邦生物科技有限公司以純膳食纖維為原料生產(chǎn)的米粒狀的方便食品，不含面粉及其它生糖指數(shù)高的食料，用以代替主食，由152例糖尿病患者配以少量米飯及正常蔬菜及肉類配菜進(jìn)行了體驗食用，結(jié)果食用后不僅不引起餐后血糖升高，還可使餐后血糖較餐前血糖平均降低17%，且連續(xù)兩周食用可使空腹血糖平均降低0.26 mM，其中1例空腹血糖從體驗食用前的13.2 mM降至體驗食用結(jié)束時的6.3 mM。有21例連續(xù)食用兩個月，其中兩例出現(xiàn)停藥后空腹血糖仍維持在正常范圍（未發(fā)表資料）。

5 結(jié)語

目前，我國人群糖尿病發(fā)病高居不下，占糖尿病患病人群90%以上的2型糖尿病是一種代謝性疾病，主要由機體組織細(xì)胞所產(chǎn)生的胰島素抗性所致，與膳食纖維攝入不足關(guān)系密切。因此提出：部分2型糖尿病是一種吃出來的病，我們再把它吃回去。有如下臨床證據(jù)支持上述提議：膳食纖維攝入不足是機體產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病高發(fā)的重要因素之一。上世紀(jì)八十年代前中國每人每日的膳食纖維平均攝入量為33 g，糖尿病的患病率低于1%。目前的每日平均攝入量僅為12.3 g，遠(yuǎn)低于世界糧農(nóng)組織要求膳食纖維每日攝入量最低警戒線27 g及中國營養(yǎng)學(xué)會規(guī)定每日膳食纖維攝入量30.2 g，糖尿病的患病率高達(dá)11.6%。臨床研究證實膳食纖維攝入不足可導(dǎo)致機體產(chǎn)生胰島素抵抗，使糖尿病的發(fā)病率升高，發(fā)病風(fēng)險增加1倍以上。同時證明，膳食纖維能夠提高組織細(xì)胞對于胰島素的敏感性，防止機體胰島素抗性的產(chǎn)生，同時也可以降低糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白和胰島素水平，改善已形成的胰島素抗性，提高胰島素敏感性，改善病情。這些都為2型糖尿病的藥物和膳食纖維相結(jié)合的綜合治療提供了理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2015-11-19）