基于廣東省骨干骨科醫(yī)師的培訓(xùn) 探索基層骨干醫(yī)師培養(yǎng)模式

邱潔 張群 鄭建明 秦崢 王亞男

[摘要] 加強縣級醫(yī)師培訓(xùn)，推進(jìn)縣級專科建設(shè)，是提高縣級綜合能力，深化縣級公立醫(yī)院改革的必經(jīng)途徑。由廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會主辦，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科研究院）承辦，面向廣東省縣級醫(yī)院招收骨科學(xué)員，成立廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班，探索出一套新的縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)模式，建立較為完善的培訓(xùn)與考核體系，并在實踐過程中不斷改進(jìn)，取得了較好的效果。

[關(guān)鍵詞] 縣級醫(yī)院；骨科；?？漆t(yī)師；培訓(xùn)

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）06-0103-04

Training on the Guangdong province backbone of orthopaedists：Exploring a new model for the training of basic-level orthopaedists

QIU JIE ZHANG Qun ZHENG Jianming QIN Zheng WANG Yanan

Education and Research Department， the Third Affillated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510630， China

[Abstract] The best approach to deepening the reform and improving the overall capacity of county-level state-owned hospitals is to boost their medical capacities in specialized fields by strengthening their medical professional training. The Guangdong orthopedists' training class， hosted by Guangdong health and family planning commission and organized by the third affiliated hospital of southern medical university（Guangdong institute for orthopedics）， aims at the young orthopedists in county-level hospitals. The class has worked out a new model for the training of orthopedists in county-level hospitals and a sound system of training and testing， which have undergone continual improvements in practice and achieved satisfactory results.

[Key words] County Hospital； Department of Orthopedics； Specialist； Training

深化醫(yī)改，推行分級診療，實現(xiàn)90%患者不出縣的目標(biāo)，對縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力提出更高的要求，人才建設(shè)是其中最關(guān)鍵要素，此時加強對縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師的培訓(xùn)，是貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和縣級公立醫(yī)院改革的重要組成部分和舉措[1]。

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科研究院）骨科是國家重點培育學(xué)科、國家臨床重點專科，是廣東省骨科研究院所在單位，醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展。為推進(jìn)廣東省縣級公立醫(yī)院改革，根據(jù)《關(guān)于實施2012年度廣東省萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)項目的通知》，受廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會委托，自2012年承辦第一期“廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班”，培訓(xùn)時長為一年，采取理論授課與臨床實踐相結(jié)合，要求學(xué)員按時參加理論教學(xué)，同時按實踐教學(xué)計劃完成門診、手術(shù)、跟班值班等臨床學(xué)習(xí)；臨床學(xué)習(xí)主要在脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、手外科、兒童骨科和運動醫(yī)學(xué)等科室。目前已有三期學(xué)員接受培訓(xùn)，形成較為成熟的教學(xué)與評估體系，培訓(xùn)效果良好，為探索基層骨干醫(yī)生的培養(yǎng)提供了重要的參考。

1 基層骨科醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 骨科醫(yī)療資源供需矛盾突出，是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)

骨科疾病已經(jīng)成為心腦血管后的另外一個高發(fā)慢性病，人民群眾的骨科醫(yī)療保健需求非常大[2]。而我國醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均，衛(wèi)生資源配置基本上呈倒三角塔結(jié)構(gòu)，對地級市區(qū)域性醫(yī)療中心和農(nóng)村、邊緣地區(qū)的衛(wèi)生資源配置相對有限，難以滿足基層骨科醫(yī)療需求，同時骨科領(lǐng)域的醫(yī)療糾紛發(fā)生率排在各?？频谝晃籟3]。

究其原因，骨科是以手術(shù)為主要治療手段的臨床科室，這種治療手段的不確定性因素多、風(fēng)險高，誤診、漏診及不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)將增加由醫(yī)源因素導(dǎo)致的致死、致殘率[4]。

1.2 縣級醫(yī)院人才培養(yǎng)體系不完善

根據(jù)廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計，縣域內(nèi)醫(yī)院本科以上學(xué)歷、高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員占比明顯低于全省平均水平，本科以上學(xué)歷、高級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員總量占全省比例不足10%[5]。學(xué)歷教育與繼續(xù)教育規(guī)范化有待健全，基層醫(yī)院優(yōu)秀骨干醫(yī)師隊伍嚴(yán)重不足。高級別或系統(tǒng)化的合作嚴(yán)重匱乏，學(xué)術(shù)交流的層次和成效有待進(jìn)一步提高。以上制約縣級醫(yī)院技術(shù)水平的提升和服務(wù)能力的增強[6，7]。

2 廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班情況介紹

2.1 培訓(xùn)目標(biāo)

根據(jù)《廣東省衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃（2011～2020年）》精神，重點加強基層人才隊伍建設(shè)，造就一支數(shù)量規(guī)模適宜、素質(zhì)能力優(yōu)良人才隊伍，為健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系夯實人才基礎(chǔ)。廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班力求使培訓(xùn)學(xué)員達(dá)到高級骨科?？漆t(yī)師水平，即具有獨立從事骨科醫(yī)療活動的能力，對骨科常見疾病的診斷、治療、預(yù)防、隨訪具備較豐富的經(jīng)驗，掌握骨科常見手術(shù)規(guī)范操作技能，能夠獨立完成常見骨科手術(shù)，處理部分復(fù)雜的骨科手術(shù)，指導(dǎo)下級醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)，并具有一定的臨床科研能力[8，9]。

2.2 培訓(xùn)對象

廣東省縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)中具有主治醫(yī)師資格或骨科相關(guān)臨床工作滿3年的骨科醫(yī)師，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、縣級醫(yī)療機構(gòu)的骨科醫(yī)師優(yōu)先安排。采取全省統(tǒng)招，自愿報名與擇優(yōu)推薦相結(jié)合的招收方式。

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容簡介

根據(jù)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科和南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)科優(yōu)勢，結(jié)合國家衛(wèi)生與計劃生育委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》（骨科培訓(xùn)細(xì)則）以及國內(nèi)外醫(yī)療單位醫(yī)師培養(yǎng)先進(jìn)經(jīng)驗，組織相關(guān)專家對培養(yǎng)方案論證，形成《廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班教學(xué)大綱》[10-13]，主要內(nèi)容如下。

（1）運動系統(tǒng)解剖學(xué)知識培訓(xùn)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)四肢血管、神經(jīng)、肌肉、脊柱、骨盆、髖、肩、肘、手、膝、踝部等臨床解剖、運動康復(fù)以及骨科生物力學(xué)等理論知識。

（2）骨科“三基”培訓(xùn)：統(tǒng)一培訓(xùn)骨科基本理論、基本知識、基本技能，使受訓(xùn)者對臨床技能的掌握達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)化”水平。其中臨床解剖、生物力學(xué)知識16學(xué)時，影像學(xué)30學(xué)時，運動康復(fù)8學(xué)時，脊柱外科24學(xué)時，創(chuàng)傷骨科24學(xué)時，關(guān)節(jié)外科（運動醫(yī)學(xué)）16學(xué)時，手顯微外科10學(xué)時，兒童骨科12學(xué)時。

（3）影像學(xué)知識培訓(xùn)：舉辦三場X線平片、CT、MRI骨科閱片會，對骨科影像診斷加強學(xué)習(xí)。

（4）骨科疾病診療規(guī)范培訓(xùn)：包括骨科基本檢查法、常見疾病的影像學(xué)診斷方法、骨科常見病及部分疑難病的診療、保守和手術(shù)治療的原則及疾病的預(yù)防、常規(guī)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理原則。

（5）骨科手術(shù)操作技巧培訓(xùn)：重點掌握骨科常見病的規(guī)范化手術(shù)方式及操作技巧，了解部分疑難、復(fù)雜手術(shù)及新技術(shù)的操作方式。例如：在關(guān)節(jié)科輪轉(zhuǎn)要求完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例、關(guān)節(jié)鏡下半月板修補術(shù)30例，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)3例，關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修補術(shù)15例，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)5例等外科手術(shù)。

（6）科研和教學(xué)能力的培訓(xùn)：鼓勵學(xué)員發(fā)表譯文、個案報道、綜述、論文，要求積極參加學(xué)術(shù)會議、國家級及省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)員參加的病例討論、教學(xué)查房等教學(xué)活動和參與的科研工作記錄進(jìn)行備案，作為學(xué)員結(jié)業(yè)鑒定依據(jù)。

2.4 師資力量

指導(dǎo)教師團(tuán)隊由南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷外科、兒童骨科、骨腫瘤科、影像科、超聲科擁有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗副主任醫(yī)師及以上和南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)院解剖教研室教授擔(dān)任指導(dǎo)教師。

2.5 考核方法

根據(jù)學(xué)員培訓(xùn)前后情況，初步制定基本考核評估方法，以理論知識、實踐能力為主要指標(biāo)。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，由醫(yī)院組織，各科室指導(dǎo)教師組成考核小組，以“注重過程，強化實踐，全面提升”為原則，筆試與實踐操作相結(jié)合方式進(jìn)行，總評100分，其中專業(yè)理論成績占50%，臨床技能占50%[14]。

專業(yè)理論采取閉卷考試。題型包括客觀題和主觀題。由考核小組專家命題，以應(yīng)掌握的疾病為主，包括常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、癥狀、診斷、鑒別診斷、門診處理和急診搶救、治療、康復(fù)、預(yù)防和保健等方面。臨床技能采用由考生從題庫中隨機抽取。

考核合格者頒發(fā)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，考核不合格者視情況延長培訓(xùn)時間后再次考核，兩次不合格者中止培訓(xùn)，不頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。

2.6 培訓(xùn)效果

2.6.1 考核成績 31名學(xué)員已順利完成培訓(xùn)，考核通過率為96.77%（30/31），優(yōu)秀（≥90分）占29.03%（9/31），良好（80～89分）占48.38%（15/31），一般（60～79分）占19.35%（6/31），較差（≤59分）占3.22%（1/31）。

2.6.2 學(xué)員滿意度 90.32%（28/31）的培訓(xùn)學(xué)員對培訓(xùn)非常滿意，6.45%（2/31）的培訓(xùn)學(xué)員對培訓(xùn)比較滿意，僅有3.22%（1/31）的培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)效果一般，培訓(xùn)滿意度得到了學(xué)員的一致認(rèn)可。

2.6.3 學(xué)員隨訪 第一、二期學(xué)員返回工作崗位后，能夠迅速開展臨床工作，用人單位反饋學(xué)員對骨科常見病種有全面的掌握，能夠處理較為復(fù)雜的臨床問題，同時能夠指導(dǎo)下級醫(yī)生掌握骨科疾病的診斷和處理原則。2名學(xué)員已經(jīng)通過副高級專業(yè)技術(shù)職稱評審。第三期學(xué)員在結(jié)業(yè)時反饋，1人返回工作單位擔(dān)任骨科主任，1人獨立開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，1人開展關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，1人在帶教老師指導(dǎo)下發(fā)表1篇論著。

3 討論

廣東省是經(jīng)濟(jì)發(fā)展先行地區(qū)，有“發(fā)達(dá)社會病”之稱的創(chuàng)傷，不僅數(shù)量逐年增多，而且傷情日趨嚴(yán)重復(fù)雜，開展廣東省骨科醫(yī)師骨干醫(yī)師培訓(xùn)班，培養(yǎng)一批醫(yī)療技術(shù)精湛、教學(xué)能力強、科研素養(yǎng)好的骨科醫(yī)生具有重要意義。該培訓(xùn)班在廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院以及各地衛(wèi)生局的共同努力下，多次就骨科醫(yī)師培訓(xùn)的必要性、重要性、緊迫性等問題通過各種渠道進(jìn)行討論和溝通，經(jīng)過堅持不懈的努力，使基層醫(yī)療單位從不認(rèn)識甚至抵觸到理解、接受、進(jìn)而積極參與和大力支持， 醫(yī)院充分發(fā)揮骨科優(yōu)勢學(xué)科力量，提供優(yōu)質(zhì)學(xué)習(xí)資源，針對性地安排教學(xué)活動，對學(xué)員結(jié)業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一管理，力求達(dá)到均質(zhì)，為下一步出臺衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)外共識統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)計劃、相關(guān)文件和制度奠定了基礎(chǔ)。

雖然醫(yī)院在培訓(xùn)方面積累了一些經(jīng)驗，但還需要改進(jìn)和加強。在管理方面，醫(yī)院還需要在現(xiàn)有的醫(yī)療、教學(xué)、科研以及管理水平的基礎(chǔ)上力求精益求精，從臨床診療、手術(shù)操作的教學(xué)傳授各個方面進(jìn)行全面優(yōu)化，教育、總務(wù)、財務(wù)、教研室等管理部門以及臨床相關(guān)科室進(jìn)行聯(lián)動，明確各部門的工作職責(zé)和銜接點，保障學(xué)員學(xué)習(xí)和衣食住行，定期召開學(xué)員與相關(guān)部門座談會，了解學(xué)員培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)情況和生活需求，力求為培訓(xùn)班學(xué)員提供最優(yōu)培訓(xùn)質(zhì)量和生活環(huán)境。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，逐步建立網(wǎng)絡(luò)共享學(xué)習(xí)資源 ， 要進(jìn)一步統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，如對基層常見骨科疾病重點進(jìn)行培訓(xùn)，加強骨科創(chuàng)傷急救的培訓(xùn)，增加科研和教學(xué)能力的培訓(xùn)，力爭達(dá)到不同地域的骨科醫(yī)生的專業(yè)能力基本達(dá)到同一個水準(zhǔn)[11]。在考核與評價方面，制定科學(xué)的考核指標(biāo)，合理地分配權(quán)重，同時深入探討培訓(xùn)效果，充分掌握學(xué)員對培訓(xùn)前后對所學(xué)技術(shù)熟悉情況、培訓(xùn)實用性和針對性的滿意度情況以及對所學(xué)技術(shù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開展情況等[15]。

優(yōu)秀的醫(yī)生是基層醫(yī)院服務(wù)當(dāng)?shù)鼐用窠】档男l(wèi)士，也是基層醫(yī)院得以發(fā)展的根本。但是，隨著醫(yī)療走向市場化，醫(yī)療機構(gòu)的競爭日漸凸顯，不少醫(yī)療單位對培訓(xùn)青年醫(yī)師不夠重視，加之基層醫(yī)師普遍學(xué)歷不高，職稱偏低，醫(yī)學(xué)教育背景不系統(tǒng)[16]，短期的、跟班學(xué)習(xí)，很難全面提升基層醫(yī)生醫(yī)、教、研綜合水平。培訓(xùn)單位可根據(jù)學(xué)科發(fā)展的優(yōu)勢設(shè)計醫(yī)師專項培訓(xùn)計劃，例如可以利用立項的衛(wèi)生適宜技術(shù)項目作為培訓(xùn)內(nèi)容，持續(xù)對基層醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)成果直接帶回到基層單位，對基層單位醫(yī)療新技術(shù)的開展大有裨益。培訓(xùn)單位可聯(lián)合政府衛(wèi)生管理部門，爭取給予政策的支持和導(dǎo)向性的指導(dǎo)，例如，基層醫(yī)生參加專項培訓(xùn)與職稱的晉升、聘任相互掛鉤，以此督促基層醫(yī)生參加專項培訓(xùn)的主動性。同時基層醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識到骨干醫(yī)師培養(yǎng)的重要性，制定各種激勵政策，能增加培訓(xùn)機會和擴大培訓(xùn)人員范圍，在培訓(xùn)期間內(nèi)待遇給予保障，使培訓(xùn)學(xué)員可以潛心學(xué)習(xí)，順利完成培訓(xùn)任務(wù)。

我院通過承辦廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班，提升了醫(yī)院對承接政府指令的醫(yī)師培訓(xùn)積累了經(jīng)驗，對開展基層醫(yī)師培訓(xùn)工作有一定借鑒作用。做好基層骨干醫(yī)師培訓(xùn)還需要基層醫(yī)療單位、培訓(xùn)單位、衛(wèi)生和計生主管部門廣泛探討，深入研究，進(jìn)一步落實基層骨干醫(yī)師培訓(xùn)制度，爭取為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)更多骨干力量，促進(jìn)基層醫(yī)院?？平ㄔO(shè)，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程曉萍，顧曉芬. 三級甲等醫(yī)院實施基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)模式初探[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，35（7）：994-997.

[2] 張超，李清元.情景模擬系統(tǒng)在骨科醫(yī)生技能培訓(xùn)中的應(yīng)用探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（5）：163-164.

[3] 孔繁增，白日榮，崔志強，等. 254例醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)果分析[J]. 中國醫(yī)院管理，2011，31（2）：17-18.

[4] 宮麗娟，許蘋. 骨科醫(yī)療風(fēng)險分析[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（4）：338-339.

[5] 曹斯. 就診率90%：縣級醫(yī)院如何做到？[N]. 南方日報，2015-04-28（14）.

[6] 張紅星，陳婷，方鵬騫，等. 臨床?？平ㄔO(shè)是縣級公立醫(yī)院能力提升的關(guān)鍵[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20（2）：24-26.

[7] 李祚品，劉鐵強，李淑芳，等. 基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的機遇和挑戰(zhàn)[J]. 中國醫(yī)院管理，2011，31（11）：90-91.

[8] 吳帆，孟紅波，蔡鄭東，等. 中德骨科專科醫(yī)師培訓(xùn)的比較和思考[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（3）：604-606.

[9] 白玉樹，呂開陽，毛寧方，等. 中、新、美三國脊柱外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的比較與分析[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（1）：64-67.

[10] 吳昌平，王智剛. 培養(yǎng)基層醫(yī)院全科醫(yī)師的思考[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21（2）：21-22.

[11] 金大鵬. 建立?？漆t(yī)師制度的實踐和探索[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（1）：649-651.

[12] 李紅敏，拜爭剛，曹曉源，等. 我國農(nóng)村基層醫(yī)師培訓(xùn)模式研究現(xiàn)況分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，（5）：371-373.

[13] 王健，滕紅林，朱雄白，等. 提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師骨科臨床技能的探討[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（5）：85-86.

[14] 張博，汪卓赟. 以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系構(gòu)建[J]. 中國醫(yī)院管理，2015，35（9）：48-50.

[15] 劉良菊，王淼，謝娟. 四川大學(xué)華西醫(yī)院“西部衛(wèi)生人才培養(yǎng)項目”培訓(xùn)效果評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014， 14（8）：1021-1024.

[16] 鄒連堂，羅志勇，楊玉萍，等. 云南“走進(jìn)西部”縣級醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)況調(diào)查與分析[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26（8）：702-703.

（收稿日期：2015-11-06）