改良盆底重建術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)治療盆腔臟器脫垂性疾病的臨床意義

何科 瞿虎 費慧 牛剛

[摘要] 目的 探討改良盆底重建術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（TVH）治療盆腔臟器脫垂性疾病的臨床效果。 方法 隨機選取2012年1月～2013年12月期間我院收治的盆腔臟器脫垂性疾病患者76例作為研究對象，按手術(shù)方式的不同，將接受TVH加陰道前后壁修補術(shù)治療的38例患者作為對照組，將接受TVH加改良盆底重建術(shù)治療的38例患者作為觀察組，觀察和比較兩組的手術(shù)效果。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后保留尿管時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療前后PFID-20評分、PISQ-12評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后PFID-20評分、PISQ-12評分分別為（13.28±3.17）分、（20.17±2.18）分，對照組（14.28±3.42）分、（20.45±2.37）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為2.63%，對照組復(fù)發(fā)率為15.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組性生活質(zhì)量下降率為5.26%，對照組性生活質(zhì)量下降率為21.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良盆底重建術(shù)作為一種新術(shù)式，可更好地實現(xiàn)結(jié)構(gòu)重建及組織替代，可有效修補缺陷，且復(fù)發(fā)率低，可作為盆腔臟器脫垂性疾病的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 盆腔臟器脫垂性疾?。桓牧寂璧字亟ㄐg(shù)；經(jīng)陰道子宮切除術(shù)；陰道前后壁修補術(shù)

[中圖分類號] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）06-0052-04

Clinical significance of modified pelvic reconstructive surgery and vaginal hysterectomy in the treatment of pelvic organ prolapse

HE Ke1 QU Hu2 FEI Hui1 NIU Gang1

1.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhongshan University， Guangzhou 510080， China； 2.Department of Urology， Reproductive Medicine Centre， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China

[Abstract] Objective To probe into the clinical effects of modified pelvic reconstructive surgery and vaginal hysterectomy in the treatment of pelvic organ prolapse. Methods A total of 76 patients who suffered from the pelvic organ prolapse and accepted treatments in our hospital from January 2012 to December 2013 were taken as the research objects， and according to the different surgical methods， 38 patients who treated with TVH plus anterior and posterior vaginal wall repair as the control group， 38 patients who treated with TVH and modified pelvic reconstructive surgery as the observation group. Then，the operation effect of two groups of patients were observed and compared. Results There was no significant difference in operation time， bleeding volume， postoperative retention time and hospitalization time between the two groups（P>0.05）； The PFID-20 scores， PISQ-12 scores had significant differences between two groups before treatment and after treatment. After treatment， the PFID-10 score， PISQ-12 score in the observation group were（13.28±3.17） scores，（20.17±2.18） scores，the control group was（14.28±3.42） scores，（20.45±2.37） scores， and the difference had statistically significant（P>0.05）； In addition， the recurrence rate in the observation group was 2.63%， the control group was 15.79%， and the difference was statistically significant（P<0.05）； The quality of life rate in the observation group was 5.26%， the control group was 21.05%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified pelvic reconstructive surgery as a new type of operation，which can be better realize the structural reconstruction and tissue replacement， can effectively repair the defect and the recurrence rate， thus can be used as an ideal type of pelvic organ prolapse disease.

[Key words] Pelvic organ prolapse； Modified pelvic reconstructive surgery； Vaginal hysterectomy； Repair of anterior and posterior vaginal wall

盆底功能障礙性疾病是婦科的常見病，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁，其中以盆腔器官脫垂最為常見。有研究表明，目前我國50歲以上女性患有盆腔器官脫垂的發(fā)病率約為35%～70%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。對癥狀明顯及脫垂程度較為嚴(yán)重的患者，臨床多采取手術(shù)治療，主要目的在于恢復(fù)盆腔功能及重建盆地解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[2]。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)是盆腔臟器脫垂性疾病的常用手段，但存手術(shù)效果差、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)慢及復(fù)發(fā)率高的缺陷。近年來，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及新材料的應(yīng)用，改良全盆底重建術(shù)在盆腔臟器脫垂性疾病治療中得到廣泛應(yīng)用，可重建盆底解剖學(xué)功能。為探討不同術(shù)式的臨床效果，筆者選取2012年1月～2013年12月收治的盆腔臟器脫垂性疾病患者76例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月期間收治的盆腔臟器脫垂性疾病患者76例，按盆腔器官脫垂評分（POP-Q）[3]均為Ⅱ～Ⅳ度，且均為初次手術(shù)治療。按手術(shù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，38例患者接受TVH加陰道前后壁修補術(shù)治療（對照組），其中年齡45～75歲，平均（57.4±3.2）歲；病程2～16年，平均（6.5±1.4）年；產(chǎn)次1～5次，平均（3.5±1.1）次；按POP-Q評分：Ⅱ度12例，Ⅲ度16例，Ⅳ度10例。38例患者接受改良盆地重建術(shù)治療（觀察組），其中年齡46～75歲，平均（58.5±3.3）歲；病程3～16年，平均（6.8±1.5）年；產(chǎn)次1～6次，平均（3.8±1.1）次；按POP-Q評分：Ⅱ度11例，Ⅲ度18例，Ⅳ度9例。兩組患者的基線資料如年齡、病程、產(chǎn)次、脫垂程度比較，無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院后均行常規(guī)體格檢查及婦科檢查，確定盆腔器官脫垂分期，經(jīng)超聲檢查，明確子宮大小及雙側(cè)附件病變，排除子宮及卵巢病變；經(jīng)宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查排除有外宮頸病變者；行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片檢查。術(shù)前1 d做好腸道準(zhǔn)備工作，給予復(fù)方聚乙二醇，必要情況下給予清潔灌腸，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組采取經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)加改良盆底器械進(jìn)行改良盆底重建術(shù)治療，選用美國強生公司提供的修補材料GYNECARE YNEMESH網(wǎng)片，面積為15 cm×10 cm?；颊呷?，行膀胱陰道筋膜重建術(shù)，并對膀胱宮頸韌帶進(jìn)行懸吊，分離膀胱宮頸間隙，將膀胱頸下1.4～1.5 cm處剪開并鈍性分離，直至恥骨降支內(nèi)側(cè)，上推膀胱，使膀胱宮頸韌帶充分暴露。于平行尿道口兩側(cè)4 cm處及下方2 cm處剪開1 cm，沿皮下組織潛行4 cm處置入穿刺椎，并繞過直腸，在牽引作用下，經(jīng)皮膚切口處置入網(wǎng)片腸線，網(wǎng)片上下緣分別固定于直腸陰道隔最低位置及主骶韌帶，術(shù)后常規(guī)縫合陰道后壁。對照組采取經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后將碘伏紗布置于陰道內(nèi)，術(shù)后3 d取出，常規(guī)留置導(dǎo)尿管5～7 d，準(zhǔn)確記錄尿量、顏色等相關(guān)情況，拔除導(dǎo)尿管4～6 h后測量殘余尿量，若殘余尿量超過300 mL，可根據(jù)實際情況再次插入尿管；合理使用抗生素，預(yù)防感染；術(shù)后外用雌三醇軟膏（歐維婷，愛爾蘭生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20140803），口服補佳樂，持續(xù)治療1個月，促進(jìn)陰道黏膜愈合；術(shù)后告知患者取平臥位，多于床上活動，避免增加腹壓力的動作，如咳嗽、便秘、大笑等，同時避免體力勞動；術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活。術(shù)后隨訪1～12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后保留尿管時間及住院時間。術(shù)后3個月、6個月、12個月分別進(jìn)行1次復(fù)查，隨后每年進(jìn)行1次復(fù)查，統(tǒng)計兩組患者的復(fù)發(fā)情況。采用盆底困擾量表簡表（PFID-20[4]）對兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的癥狀改善情況進(jìn)行評定。采取性功能問卷調(diào)查表-簡要版（PISQ-12）[5]對兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的性生活恢復(fù)情況進(jìn)行評定。采用POP-Q分度法，以Ⅱ度及Ⅱ度以上判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料組間比較采取χ2檢驗，以（%）表示，計量資料組間比較采取t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后保留尿管時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（x±s）

2.2 兩組患者盆底功能恢復(fù)情況及術(shù)后性功能恢復(fù)情況比較

兩組患者治療前后PFID-20評分、PISQ-12評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組患者的PFID-20評分、PISQ-12評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后PFID-20評分、PISQ-12評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率及性生活質(zhì)量下降率比較

觀察組復(fù)發(fā)率為2.63%（1/38），對照組復(fù)發(fā)率為15.79%（6/38），組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；觀察組性生活質(zhì)量下降率為5.26%（2/38），對照組性生活質(zhì)量下降率為21.05%（8/38），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率及性生活質(zhì)量下降率比較[n（%）]

3 討論

盆腔臟器脫垂性疾病是女性常見病，因女性盆底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各肌肉群、韌帶及其神經(jīng)互相作用及支持，從而承托并穩(wěn)定盆腔臟器處于正常位置。目前認(rèn)為盆腔臟器脫垂性疾病的主要發(fā)病病因是由子宮骶韌帶復(fù)合完整體缺失或子宮旁及陰道上方兩旁的結(jié)締組織損傷而導(dǎo)致子宮及陰道窟窿位置下移，且以此認(rèn)識為基礎(chǔ)，形成了有效解決女性盆底功能障礙的盆底整體理論[6]。因此，治療本病的關(guān)鍵在于重建盆腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及恢復(fù)盆腔功能。

改良盆底重建術(shù)是在盆底整體理論基礎(chǔ)上形成的一種新術(shù)式，其著重點在于恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)。在改良盆底重建術(shù)中，主要應(yīng)用網(wǎng)片懸吊雙側(cè)子宮骶韌帶及主韌帶，同時將網(wǎng)片中的中心位置放于陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙，同將蝶形網(wǎng)片置于坐骨直腸窩適當(dāng)位置，可對整個盆腔室進(jìn)行支撐，從而完成盆底三個平面重建[7]。網(wǎng)片侵蝕是改良盆底重建術(shù)中最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)。本研究中有2例發(fā)生網(wǎng)片侵蝕，經(jīng)對癥處理，局部涂抹雌三醇軟膏后治愈，關(guān)于盆底重建術(shù)是否必須切除子宮目前臨床尚存在爭議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為子宮切除可增加手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率。但已有大量研究表明，子宮切除后，去除了女性盆腔的一個重要臟器，打破了原有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，不利于維持生理平衡[8]。本研究中所有患者均順利完成手術(shù)，兩種不同術(shù)式組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后保留導(dǎo)管時間及住院時間比較差異不顯著（P>0.05），且兩組患者治療后PFID-20評分比較差異不顯著（P>0.05），該項研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[9]。有文獻(xiàn)報道，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，改良盆底重建術(shù)可簡化手術(shù)操作，減少機體損傷[10]，考慮到改良盆底重建術(shù)本身不增加直腸、膀胱、尿道、輸尿管等損傷的危險性，其屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，安全性高，可用于子宮切除術(shù)后盆腔臟器脫垂性疾病治療[11]。

已有研究表明，傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其是傳統(tǒng)術(shù)式最棘手的問題[12]。對術(shù)后復(fù)發(fā)的判斷，一般認(rèn)為術(shù)后Ⅱ及Ⅱ度以上判定為復(fù)發(fā)。本研究中觀察組復(fù)發(fā)率為2.63%，低于對照組的15.79%，主要表現(xiàn)為陰道前壁脫垂。有研究表明，網(wǎng)片替代的手術(shù)后陰道前壁脫垂的復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)低，與本研究結(jié)果一致。改良盆底重建手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況可能與網(wǎng)片位置固定不當(dāng)、繼發(fā)網(wǎng)片移位、折疊以及網(wǎng)片排異等密切相關(guān)[13]。本組觀察組性生活質(zhì)量下降率（5.26%）較對照組低（21.05%），主要有性交痛、性交頻率下降、欲望降低等，表明改良盆底重建術(shù)對患者性生活的影響較小。但兩組患者治療后的性功能評分較治療前有所下降，考慮可能與術(shù)后感知覺變化及心理負(fù)擔(dān)有關(guān)[14]。有學(xué)者調(diào)查應(yīng)用網(wǎng)片手術(shù)重建的120例女性患者1年的性生活情況，發(fā)現(xiàn)陰道網(wǎng)片修復(fù)并不會干擾女性性生活[15]。

綜上所述，改良盆底重建術(shù)作為一種新的術(shù)式，在重建盆底解剖結(jié)構(gòu)及恢復(fù)盆腔功能方面較傳統(tǒng)手術(shù)更有優(yōu)勢，且復(fù)發(fā)率低，可作為本病的理想術(shù)式。

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（收稿日期：2015-10-22）