1例CT增強檢查時造影劑致哮喘患者發(fā)生不良反應(yīng)的護理

楊順碧　吳若男　梅現(xiàn)紅　李保蘭　黃顯龍

摘要：對1例CT增強檢查時造影劑致哮喘患者發(fā)生呼吸心跳停止的護理。護理要點包括：檢查前患者的心理護理及充分準備；檢查中嚴密觀察及時發(fā)現(xiàn)病情變化并果斷啟動碘對比劑不良反應(yīng)搶救應(yīng)急預(yù)案；檢查后向患者及家屬進行心理支持。成功的搶救了患者的生命，避免了不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：哮喘；CT增強檢查；造影劑；不良反應(yīng)

CT增強掃描能明確分辨密度相近的正常及病變組織，是對病癥進行診斷的可靠依據(jù)[1]，隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，CT增強掃描在臨床中的應(yīng)用日益增多。CT增強掃描時，碘造影劑發(fā)生的不良反應(yīng)，對患者的安危及檢查的實施具有重要的影響。碘造影劑發(fā)生的不良反應(yīng)常具有不可預(yù)測的特點，臨床中哮喘患者尤其在高溫環(huán)境下實施CT增強檢查時，其發(fā)生不良反應(yīng)的風險性更大。2014年4月，我科發(fā)生了1例CT增強檢查時造影劑致哮喘患者發(fā)生呼吸心跳停止的案例，經(jīng)過醫(yī)護人員的積極搶救，患者成功脫離了危險。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，男，70歲，退休教師，因肝區(qū)不適來我院肝膽科進行住院治療，既往有哮喘史，B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，為明確診斷，臨床醫(yī)生要求行上腹部平掃、增強掃描以協(xié)助診斷。

1.2方法 患者在行胸部掃描時，護士通過監(jiān)控器發(fā)現(xiàn)了患者在延遲掃描將結(jié)束時胸部呈嘆氣樣呼吸，技師立即停止掃描，與護士一同進入檢查室詢問患者，訴喉頭梗阻，患者聲音嘶啞、呼吸困難，隨后患者血壓、脈搏、氧飽和度迅速下降，并出現(xiàn)紫紺，繼而出現(xiàn)進行性呼吸困難，意識喪失，呼吸、心跳停止。經(jīng)過醫(yī)生、護士、技術(shù)人員的協(xié)同搶救，患者脫離了生命危險，第2d生命體征平穩(wěn)后回肝膽科病房繼續(xù)治療，積極行術(shù)前準備，手術(shù)順利，數(shù)日后康復(fù)出院。

2護理

2.1檢查前的護理

2.1.1給予患者心理支持 本例患者由于對疾病本身認識不足和對疾病的恐懼，心理反應(yīng)程度較嚴重。研究表明[2，3]，患者情緒緊張和焦慮可誘發(fā)和加重對比劑不良反應(yīng)。因此在檢查前我們耐心的向患者及家屬解釋了進行CT增強檢查的目的，以期取得患者的配合；告知患者在檢查中因使用造影劑可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)，如：全身發(fā)熱、會陰部熱感、口腔金屬異味等，囑患者不必緊張，藥物注射完畢后會不適癥狀可自行緩解；針對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，我們告訴患者碘造影劑的安全系數(shù)較高，針對不良反應(yīng)我院具有完善的應(yīng)對措施；以上措施的實施，成功的消除了患者的緊張情緒，增強了患者的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，通過耐心的指導，使患者主動配合治療，接受檢查。

2.1.2患者檢查前的準備 充分的檢查前準備，可以有效了解患者的信息，避免不良事件的發(fā)生。通過詳細詢問患者的病史、用藥史、過敏史，以判斷是否為過敏體質(zhì)，篩查有無引起對比劑不良反應(yīng)的高危因素。通過對該患者及家屬的溝通交流了解到患者既往有哮喘史，一般在夏天高溫季節(jié)或者睡覺發(fā)熱時發(fā)作。針對注射碘對比劑后產(chǎn)生的熱感可能誘發(fā)哮喘發(fā)作而產(chǎn)生不良反應(yīng)這種狀況，反復(fù)與患者及其家屬溝通?；颊呒凹覍贋榱嗣鞔_診斷，仍強烈要求行CT增強檢查，對可能出現(xiàn)的風險表示理解，并簽署了CT增強檢查知情同意書和高?；颊逤T增強檢查同意書。詳細向患者介紹了碘對比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，囑患者出現(xiàn)不適要及時告知醫(yī)務(wù)人員，為了預(yù)防和減少碘對比劑進入機體時產(chǎn)生不良反應(yīng)[4]，在檢查前30min為患者靜脈推注了地塞米松10mg。

2.2檢查中的護理

2.2.1檢查中的用物準備 去除檢查部位的金屬異物，用鉛圍脖保護患者的甲狀腺，鉛圍裙遮擋患者的會陰部等對射線敏感部位的防護，使其放射劑量減少到最低。排盡A.B雙筒及連接管內(nèi)的空氣與留置針相連接，擰緊各連接口，將加熱器安裝在A、B筒上對其內(nèi)的液體進行加熱，高壓注射器的注射頭朝下使小氣泡置于針筒頂部不至于進入體內(nèi)，避免發(fā)生空氣栓塞。注射前再次向患者講解在注射對比劑過程中身體有發(fā)熱感、口腔內(nèi)有金屬異味感屬于正?，F(xiàn)象，不必緊張，保持身體不移動，配合檢查。

2.2.2檢查中的護理措施 護士先手動試注射0.9%的生理鹽水10ml，觀察穿刺部位無腫脹、疼痛；技師根據(jù)檢查部位、患者血管情況設(shè)置對比劑劑量和注射速率，并按注射速率注射0.9%的生理鹽水20ml，觀察觸摸屏上的壓力曲線正常后注射碘對比劑；通過鉛玻璃或者監(jiān)控器嚴密觀察患者的反應(yīng)[5]。

護士通過監(jiān)控器發(fā)現(xiàn)患者在延遲掃描將結(jié)束時胸部呈嘆氣樣呼吸，立即告知技師，停止掃描；與護士一同進入檢查室詢問患者，訴喉頭梗阻，聲音嘶啞，呼吸困難，判斷為喉頭水腫。囑患者放松，立即靜脈推注地塞米松10mg，肌肉注射0.1%腎上腺素0.5ml，面罩吸氧8L/min，建立靜脈通道；但患者血壓、脈搏、氧飽和度迅速下降，并出現(xiàn)紫紺，護士立即通知了麻醉科、ICU病房、肝病科等部門共同搶救；隨后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難，意識喪失，繼而呼吸、心跳停止，立即予以心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇成功后，靜脈推注可拉眀0.375g、洛貝林3mg、同時靜脈滴注氨茶堿0.25g。行氣管插管輔助呼吸，多次吸痰為粘稠濃性痰，胸部CT平掃未發(fā)現(xiàn)明顯的痰栓及肺水腫等急性征象；復(fù)蘇后患者較煩躁，四肢冰冷，多次靜脈注射丙泊酚0.02mg鎮(zhèn)靜。經(jīng)過1h全力搶救，患者神智清楚，BP134/70mmHg，P100次/min，呼吸18次/min，在醫(yī)生、護士、技術(shù)員的陪同下護送到ICU病房上呼吸機支持治療，第2d生命體征平穩(wěn)，撤機拔出氣管插管轉(zhuǎn)回肝膽科病房，積極術(shù)前準備。

2.3檢查后的護理 完成檢查后，向患者及家屬解釋本次碘對比劑發(fā)生不良反應(yīng)的原因；針對患者在檢查后出現(xiàn)的緊張、恐懼、擔心哮喘發(fā)作等不良情緒，依據(jù)患者的心理特點，采用使患者放松的心理干預(yù)方法，同時應(yīng)用?？浦R向患者做出科學的解釋；尊重和理解患者，在接下來的護理中，多問候、多巡視患者，在生活方面給予更多的照顧，囑患者放松，安靜休息，并加強與患者家屬的交流和溝通，以取得患者及家屬的理解和配合，營造良好的醫(yī)療環(huán)境；囑患者多飲水，勤排尿，以加速對比劑的排泄；囑患者日后禁止使用碘對比劑；穿刺針較粗，拔出后需按壓5min以上，防止穿刺部位發(fā)生血腫。

3其他應(yīng)對哮喘患者碘不良反應(yīng)的護理措施

螺旋CT掃描的廣泛應(yīng)用，對護理工作者的臨床護理水平和操作水平提出更高、更深層次的要求[6，7]。在護理工作中，我們總結(jié)了一套切實可行的哮喘患者CT增強檢查預(yù)防不良反應(yīng)的干預(yù)措施：①加強CT室護理質(zhì)量管理：培養(yǎng)護士高度責任心和風險意識，加強業(yè)務(wù)學習，熟練掌握碘對比劑的適應(yīng)癥、禁忌癥、高危因素，加強與患者及家屬溝通的學習，增強風險防范意識。②備齊急救藥品、物品在有效期內(nèi)，性能完好，作好搶救準備。包括吸氧、吸痰裝置，簡易人工呼吸器，心電監(jiān)護、除顫儀、平車等。③全面觀察患者的動態(tài)，不放過任何細微變化，為急救贏得時間，將急救電話號碼張貼在醒目處，在最短時間內(nèi)能通知急救醫(yī)生到達現(xiàn)場。④穿刺針的選擇：患者在檢查前進行靜脈的碘過敏試驗，應(yīng)選擇靜脈的導管針，以防止在檢查的過程中出現(xiàn)金屬硬針頭將血管刺破而重新進行穿刺[8]。另一方面當患者發(fā)生病情變化或出現(xiàn)不良反應(yīng)時能即時用藥。⑤對比劑的選擇：應(yīng)選擇滲透壓較低與神經(jīng)毒性較低的對比劑（非離子型），用量需根據(jù)患者的情況而定[9]，在不影響診斷質(zhì)量的前提下，盡可能減少對比劑的用量和注射速率。⑥預(yù)防用藥：對于高危人群如：哮喘、過敏體質(zhì)、危重者可在增強檢查前30min用鹽酸地塞米松10mg靜脈注射，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。⑦使用前將對比劑加溫至37℃對比劑較高的粘滯度對機體沒有直接的影響，但可增強注射時的阻力。在應(yīng)用前加溫可使對比劑的粘滯度明顯降低，有利于檢查的順利進行。⑧增強急救意識，加強急救演練，熟練掌握急救技能，至少每月演練一次，固定人員排班，新舊搭配；高年資與低年資搭配；醫(yī)生、護士、技術(shù)員共同參與，既分工又協(xié)作。

參考文獻：

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編輯/申磊