微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨對牙槽嵴保存的影響

羅煥娣　袁柱炫　王玉玲　李靜 繆小青　莫浩勛　莊晨錦　田柳　謝建歡

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨對牙槽嵴保存的影響。方法：選取2014年

1月-2015年1月本院口腔科單根牙或前磨牙拔除患者75例（156顆患牙），全部患牙均在微創(chuàng)拔牙后即刻植入種植體，根據(jù)拔牙窩內(nèi)即刻植入種植體的不同將其分為A、B、C、D組，A組拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨；B組拔牙窩內(nèi)植入異體骨；C組拔牙窩內(nèi)植入異質(zhì)骨；D組拔牙窩內(nèi)不植骨自然愈合，比較種植療效、牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值與牙齦乳頭高度等指標(biāo)差異。結(jié)果：A、B、C三組間種植成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；拔牙2、12周后，牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值比較，A組明顯低于B、C組，B、C組明顯低于D組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而B、C組牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A、B、C組牙齦乳頭0～Ⅰ級、Ⅳ級比例明顯低于D組，牙齦乳頭Ⅲ級比例明顯高于D組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨有助于減少牙槽嵴骨量吸收，可作為牙槽嵴保存的理想手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)拔牙； 即刻植入； 同種異體骨； 牙槽嵴

Effect of Alveolar Ridge Preservation of Allogeneic Bone Immediate Implantation after Minimally Invasive Extraction/LUO Huan-di，YUAN Zhu-xuan，WANG Yu-ling，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：040-044

【Abstract】 Objective： To investigate the effect of alveolar ridge preservation of allogeneic bone immediate implantation after minimally invasive extraction. Method： 75 cases （156 teeth）single tooth or premolar extraction during January 2014 to January 2015 from our hospital were selected， all teeth were given implant body immediate implantation after minimally invasive extraction， according to the extraction sockets of immediate implantation different implants，all were divided into group A， B， C， D， the group A of teeth extraction socket implantation in allogeneic bone，the group B of teeth extraction sockets implanted in allogenic bone，the group C of teeth extraction socket implantation in heterogeneous bone， the group D extraction sockets in bone healing， comparative analysis of cultivation effect， the absorption value of alveolar bone height，width and gingival papilla height index.Result：There was no statistical significance in cultivation success rate （P>0.05）.After minimally invasive extraction for 2，12 weeks， comparative analysis of the absorption value of alveolar bone height and width found， the group A was significantly lower than the group B，C，D，and the group B，C were significantly lower than the group D，the differences were statistically significant （P<0.05）. And there was no statistical significance between the group B and group C in the absorption value of alveolar bone height and width（P>0.05）. The proportion of gingival papilla 0-Ⅰ， Ⅳ level in the group A， B， C were significantly lower than the group D， the proportion of gingival papilla Ⅲ level were significantly higher than the group D， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Allogeneic bone immediate implantation after minimally invasive extraction helps decreasing alveolar bone mass absorption，it can be used as an ideal method for alveolar ridge preservation， and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Minimally invasive extraction； Immediate implantation； Allograft bone； Alveolar ridge

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.012

微創(chuàng)拔牙后不可逆進(jìn)行性牙槽嵴骨質(zhì)吸收容易導(dǎo)致牙槽嵴低平與原形態(tài)的異常改變，嚴(yán)重影響義齒修復(fù)、種植體植入及其美觀效果[1]。本研究探討拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨、異體骨、異質(zhì)骨或不植骨自然愈合后牙槽嵴的形態(tài)改變，旨在探究微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨在牙槽嵴保存的影響，為滿足美學(xué)要求的牙槽嵴保存提供參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年1月本院口腔科單根牙或前磨牙拔除患者75例（156顆患牙），均在微創(chuàng)拔牙后即刻植入種植體，其中男38例，女37例，年齡18～60歲，平均（38.51±6.25）歲，外傷68顆，齲齒37顆，牙周炎28顆，乳牙滯留23顆。根據(jù)微創(chuàng)拔牙后拔牙窩內(nèi)即刻植入不同的種植體將其分為A組19例（患牙40顆）、B組19例（患牙

40顆）、C組19例（患牙40顆）、D組18例（患牙36顆），四組患者在性別、年齡與患牙類型等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲，每個象限內(nèi)無保留價值的非磨牙≥1顆，且該患牙的鄰牙存在，拔牙數(shù)≥2顆，拔牙窩四壁完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 該患牙存在中重度水平的牙槽嵴骨質(zhì)吸收，該患牙存在垂直牙槽嵴骨質(zhì)吸收，該患牙的鄰牙存在未經(jīng)治療的牙髓病變、牙周病，合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，由于疾病或藥物應(yīng)用而影響骨愈合程度，吸煙，既往吸煙量≥10支/周，妊娠期與哺乳期婦女，口腔衛(wèi)生狀況不佳。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)材料與儀器 同種異體骨（脫鈣凍干骨，一般從尸體骨中獲得，注冊號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3460090號；生產(chǎn)單位：上海安久生物科技有限公司）；異體骨（Bio-oss?，牛骨中提取的純無機骨基質(zhì)）；異質(zhì)骨（Bone Ceramic?，羥磷灰石和磷酸三鈣的人工合成骨）。錐形束計算機斷層掃描（Cone-beam computed tomography，CBCT）儀（Newtom公司），Original Luxator微創(chuàng)拔牙刀（瑞士Dreta公司），種植機（德國HKM公司）。

1.3.2 術(shù)前操作 （1）制作個性化定位裝置：采用硅橡膠制作每個患者的定位裝置，要求該裝置延伸至患牙前后鄰牙的牙弓上固位，確保個性化定位裝置的穩(wěn)定性，裝置內(nèi)含X線不透射標(biāo)記物，作為CBCT圖像軟件上測量牙槽嵴保存形態(tài)的參照物。（2）影像學(xué)檢查：微創(chuàng)拔牙術(shù)前在佩戴個性化定位裝置的情況下拍攝CBCT，設(shè)置電壓110 kV，電流3.80 mA，曝光時間3.6 s，最小軸向?qū)雍?.250 mm，采用NNTViewer軟件重建圖像，采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）模式重建矢狀面、冠狀面與軸面，重建層厚0.25 mm，將軸面調(diào)節(jié)至平面，矢狀面與軸面上選擇相鄰兩牙鄰接點平面作為測量平面，拔牙窩從根尖至冠方每隔3 mm處（3、6、9 mm）作垂直于牙長軸的直線，測量四壁上緣至根尖平面的垂直高度，牙槽骨頰舌側(cè)骨壁厚度，以個性化牙槽骨定位裝置作校正，測量牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值。

1.3.3 手術(shù)操作 （1）微創(chuàng)拔牙術(shù)：患牙行微創(chuàng)拔牙術(shù)，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，常規(guī)消毒鋪巾，采用專用注射器于患牙頰側(cè)與舌側(cè)分別注入替卡因腎上腺素注射液（碧蘭麻）1.0、0.5 mL行局部浸潤麻醉，采用微創(chuàng)拔牙刀插入牙周間隙，使刃端進(jìn)入牙槽窩，切斷牙周韌帶，壓縮牙槽骨，直至牙齒松動，采用牙鉗拔除，刮除拔牙窩內(nèi)肉芽組織，清除殘留組織，生理鹽水沖洗拔牙窩。（2）種植體植入術(shù)：拔牙后，拔牙窩四壁完整，A組拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨；B組拔牙窩內(nèi)植入異體骨；C組拔牙窩內(nèi)植入異質(zhì)骨；D組拔牙窩內(nèi)不植骨自然愈合，根據(jù)拔牙窩洞形，明確種植體植入方向，選擇直徑適宜的種植體，種植深度應(yīng)位于拔牙窩根方3～4 mm，種植體平臺位于唇側(cè)跟緣下2～3 mm，確保種植體抗旋轉(zhuǎn)力>35 Ncm，縫合軟組織關(guān)閉創(chuàng)口，佩戴個性化定位裝置，拍攝CBCT。

1.3.4 術(shù)后操作 全部患者術(shù)后常規(guī)阿莫西林抗生素， 500 mg，3次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d；止痛藥，SOS（限用一次，12 h內(nèi)有效）；0.12%氯己定漱口水消毒，漱口2 min，2次/d，連續(xù)應(yīng)用14 d；拔牙2周后回院復(fù)診拆線。拔牙12周再次復(fù)診，佩戴個性化定位裝置的情況下拍攝CBCT。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 種植療效 無種植體松動，牙齦組織正常，齦袋≤2 mm，牙齦乳頭Ⅲ級，對種植體功能及外觀滿意，牙槽骨吸收高度≤2 mm/年評定為種植成功；種植體Ⅰ度松動，牙齦組織輕度充血，齦袋≤2 mm，牙齦乳頭Ⅰ～Ⅱ級，對種植體功能及外觀仍滿意，牙槽骨吸收高度≤2 mm/年評定為種植基本成功；種植體Ⅱ、Ⅲ度松動，牙齦組織紅腫溢膿，牙齦乳頭0、Ⅳ級，種植體咀嚼功能異常評定為種植失敗[2]。

1.4.2 牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值 組間比較拔牙2周后、拔牙12周后不同時間段牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值的差異，選取近中牙槽嵴頂和遠(yuǎn)中牙槽嵴頂作為牙槽嵴骨量高度的觀察位點，牙槽嵴頂下2、5、8 mm作為牙槽嵴骨量寬度的觀察位點，其中拔牙2周后牙槽嵴骨量吸收值=拔牙2周后牙槽嵴骨量高度/寬度-拔牙前牙槽嵴骨量高度/寬度；拔牙12周后牙槽嵴骨量吸收值=拔牙12周后牙槽嵴骨量高度/寬度-拔牙前牙槽嵴骨量高度/寬度[3]。

1.4.3 牙齦乳頭高度 參照J(rèn)ent牙齦乳頭指數(shù)，其中無牙齦乳頭評定為0級，牙齦乳頭<1/2牙間隙評定為Ⅰ級，牙齦乳頭>1/2牙間隙評定為Ⅱ級，牙齦乳頭充滿牙間隙評定為Ⅲ級，牙齦乳頭超出牙間隙評定為Ⅳ級[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，進(jìn)一步組組間比較采用q檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植療效比較 A、B、C三組間種植成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=1.21，P>0.05），見表2。

2.2 不同時間段牙槽嵴骨量高度與寬度吸收值 拔牙2、12周后，A組牙槽嵴骨量高度吸收值明顯低于B、C、D組，B、C組牙槽嵴骨量高度吸收值明顯低于D組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B與C組牙槽嵴骨量高度吸收值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3；拔牙2、12周后，A組牙槽嵴骨量寬度吸收值明顯低于B、C、D組，B、C組牙槽嵴骨量寬度吸收值明顯低于D組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B與C組牙槽嵴骨量寬度吸收值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

*與A組比較，P<0.05；△與D組比較， P<0.05

2.3 牙齦乳頭高度 A、B、C組牙齦乳頭0～Ⅰ級、Ⅳ級比例明顯低于D組，牙齦乳頭Ⅲ級比例明顯高于D組，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

種植修復(fù)是目前較為先進(jìn)的修復(fù)手段之一，由于種植修復(fù)有效恢復(fù)咀嚼功能，舒適美觀，且不損傷鄰牙，逐漸被患者接受。良好的受植區(qū)骨條件是實現(xiàn)骨與種植體整合的關(guān)鍵因素[5]。但由于拔牙后，由于喪失生理刺激導(dǎo)致牙槽嵴骨質(zhì)吸收。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，拔牙后3～6個月牙槽嵴骨質(zhì)吸收最為活躍，冠根向骨吸收量為1.24 mm（11%～22%），頰舌向骨吸收量為3.8 mm（29%～63%）[6]。近年來，拔牙窩內(nèi)植入種植體有助于預(yù)防牙齦乳頭退縮與牙槽嵴廢用性萎縮，減少牙槽嵴骨質(zhì)吸收，同時使牙槽嵴骨量高度、寬度與密度的正?；謴?fù)，使牙齦乳頭高度正常恢復(fù)，以滿足種植修復(fù)與美學(xué)要求的牙槽嵴保存需要[7]。臨床根據(jù)種植時間的不同將義齒種植分為即刻種植與延期種植，其中即刻種植是指微創(chuàng)拔牙同時植入種植體，無需等待拔牙創(chuàng)面的愈合，其顯著縮短治療時間與缺牙期，減少牙槽嵴骨量的生理吸收，將骨吸收量降至最低值，避免大范圍植骨，種植修復(fù)的三維方向良好，美觀，同時顯著降低治療費用，容易受患者的接受[8]。但關(guān)于微創(chuàng)拔牙后即刻植入不同種植體在牙槽嵴保存上的影響研究罕見[9]。相關(guān)研究顯示，微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨有助于改善牙槽嵴形態(tài)的保存，但目前尚缺乏較高證據(jù)級別的研究[10]。

本研究結(jié)果顯示，拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨、異體骨、異質(zhì)骨的種植成功率比較差異無顯著性，與相關(guān)文獻(xiàn)[11]報道結(jié)果相一致。拔牙2、12周后，拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨的牙槽嵴骨量高度、寬度吸收值達(dá)到最低值，其次為拔牙窩內(nèi)植入異體骨、異質(zhì)骨，而拔牙窩內(nèi)不植骨自然愈合的牙槽嵴骨量高度、寬度吸收值達(dá)到最高值，而拔牙窩內(nèi)植入異體骨與拔牙窩內(nèi)植入異質(zhì)骨的牙槽嵴骨量高度、寬度吸收值比較差異無顯著性。拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨、異體骨、異質(zhì)骨的牙齦乳頭Ⅲ級比例明顯增高，而0～Ⅰ級、Ⅳ級比例明顯降低。揭示了微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨、異體骨、異質(zhì)骨有助于改善牙齦乳頭高度，但不同種植體對牙齦乳頭高度的影響差異無顯著性。牙槽嵴保存手段包括拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨、異體骨與異質(zhì)骨，其中同種異體骨（脫鈣凍干骨）主要來源于尸體骨，其對牙槽嵴保存的效果尚存在明顯的爭議[12]。相關(guān)研究顯示，拔牙窩內(nèi)植入同種異體骨與不植骨的骨吸收方面具有明顯的差異，同種異體骨在牙槽嵴保存方面明顯優(yōu)于不植骨自然愈合[13]。異體骨主要成分為牛骨純無機骨基質(zhì)提取物；異質(zhì)骨主要為人工合成骨，成分為磷酸三鈣與羥磷灰石[14]。大量研究證實，異體骨與異質(zhì)骨有助于減少牙槽嵴骨質(zhì)吸收量，盡可能保留牙槽嵴骨量的高度與寬度，并維持牙齦乳頭高度[15]。但同種異體骨對牙槽嵴形態(tài)保存的效果最佳，其具體機制尚有待進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙后即刻植入同種異體骨有助于減少牙槽嵴骨量吸收，可作為牙槽嵴保存的理想手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：蔡元元）