腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的療效對(duì)比

肖康明　肖隆斌　楊世斌　吳禮武　劉德偉

【摘要】 目的：比較腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)和開放右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床效果，探討前者的安全性和有效性。方法：分析2010年1月-2013年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科收治的53例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，其中25例行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，28例行開放右半結(jié)腸切除術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：腹腔鏡組出血量（69.8±30.2）mL少于開腹組的（133.6±36.6）mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（49.7±9.6）h小于開腹組的（60.6±10.7）h，術(shù)后住院時(shí)間（7.0±1.4）d短于開腹組的（11.5±2.4）d，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者的手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)并且符合腫瘤根治原則，是安全有效的，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 右半結(jié)腸切除術(shù)； 結(jié)腸癌

Comparison of the Clinical Effectiveness of Laparoscopic Versus Open Hemicolectomy for Right Colon Carcinoma/XIAO Kang-ming，XIAO Long-bin，YANG Shi-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：036-039

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficiency laparoscopic right hemicolectomy with conventional open right hemicolectomy， investigate the safety and effectiveness of the former. Method： 53 right colon carcinoma patients in First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2010 to January 2013 were selected， among 25 patients who underwent laparoscopic right hemicolectomy（laparoscopy group） and 28 patients who underwent conventional open right hemicolectomy（open group）. The operative time， blood loss， numbers of lymph nodes harvested time to first postoperative flatus，days of postoperative stay and postoperative complications of the two groups were compared. Result：Blood loss of the laparoscopy group was significantly less than the open group [（69.8±30.2） vs （133.6±36.6） mL] （P<0.05）. The time to first postoperative flatus [（49.7±9.6）vs （60.6±10.7）h] and days of postoperative stay [（7.0±1.4） vs （11.5±2.4）d] in the laparoscopy group were significantly shorter than those in the open group（P<0.05）. There were no significant differences in operative time，numbers of lymph nodes harvested and postoperative complications of the two groups （P>0.05）.Conclusion： Laparoscopic right hemicolectomy have the advantages of excellent minimally invasive effect， and is also accord with principle of malignant tumor radical resection. So it is safe and effective ， be worth to promote.

【Key words】 Laparoscopy； Right hemicolectomy； Colon cancer

First-authors address：Zengcheng Xintang Hospital，Zengcheng 511340，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.011

自1991年Jacobs首次報(bào)道了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)已經(jīng)越來越多的被認(rèn)為是治療結(jié)腸惡性腫瘤的最佳手段之一[1]。但腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的推廣程度不如左半結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)槠潆y度較高，術(shù)中涉及的組織器官和血管較多，稍不注意就會(huì)出現(xiàn)大出血，被迫中轉(zhuǎn)開腹甚至危及生命，因此制約了該技術(shù)的應(yīng)用推廣。為了探討腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是否安全有效，筆者對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床療效做了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2013年1月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科診斷為結(jié)腸癌而行右半結(jié)腸根治性切除術(shù)的53例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例術(shù)前均行全結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實(shí)為惡性腫瘤。（2）患者無嚴(yán)重的合并癥，可以耐受根治手術(shù)者。（3）腫瘤直徑<5 cm。（4）ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史。（2）伴腸梗阻急診入院。（3）腫瘤晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅行姑息切除者。（4）復(fù)發(fā)病例。（5）多原發(fā)癌或合并其他部位的腫瘤。（6）伴有嚴(yán)重的代謝和內(nèi)分泌疾病。其中行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)25例，行開放右半結(jié)腸切除術(shù)28例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、分期及病理分型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均遵循全結(jié)腸系膜切除和無瘤技術(shù)的原則。（1）開腹手術(shù)：取腹部正中切口，長度約15～20 cm，逐層切開進(jìn)腹探查。確定腫瘤位置，切開胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸肝曲，結(jié)扎相應(yīng)的腸系膜血管，并清除血管根部淋巴結(jié)。距腫瘤兩端約10 cm處，切斷橫結(jié)腸，完整地切除標(biāo)本并移出，術(shù)后送病理檢查。兩端結(jié)腸作端-端或端側(cè)吻合，1號(hào)線間斷縫合關(guān)閉結(jié)腸系膜。生理鹽水沖洗腹腔，檢查腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血，放置腹腔引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹。（2）腹腔鏡手術(shù)：患者取分腿平臥位，臍下10 cm置入12 mm Trocar作為觀察孔，氣腹壓力13～15 mm Hg，左鎖骨中線肋緣下方穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)對(duì)應(yīng)位置做兩個(gè)5 mm戳孔為助手操作孔（右上Trocar位置稍低于左側(cè)）。主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)，第一助手站于右側(cè)，扶鏡師站于兩腿間，術(shù)中根據(jù)情況變換位置。手術(shù)過程：①常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤大小，有無侵犯漿膜，腹內(nèi)臟器有無腫瘤轉(zhuǎn)移及種植，是否能行根治性切除。②手術(shù)采用中間入路。牽引升結(jié)腸及橫結(jié)腸張緊系膜，以十二指腸水平部為解剖定位標(biāo)志，在其下方為腸系膜下血管及回結(jié)腸血管。在兩者夾角處使用超聲刀切開系膜，裸化腸系膜上血管及回結(jié)腸血管，在回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部分別用鈦夾及可吸收夾夾閉后剪斷。③繼續(xù)向頭側(cè)游離腸系膜上血管至胰腺下緣，顯露右結(jié)腸動(dòng)靜脈及helen干的結(jié)腸支，在其根部分別用鈦夾及可吸收夾夾閉后剪斷。④向上方牽引橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜，沿腸系膜上動(dòng)靜脈向近心端尋找結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支，在其根部夾閉后離斷。在離斷血管的同時(shí)清除血管周圍的淋巴結(jié)。⑤沿Toldts間隙游離回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝區(qū)，切開升結(jié)腸右側(cè)系膜，切斷右膈結(jié)腸韌帶。⑥吻合：臍上正中做5～7 cm切口，使用切口保護(hù)套防止癌細(xì)胞種植。距回盲部15～20 cm處切斷回腸，提出右半結(jié)腸，切斷橫結(jié)腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。經(jīng)切口關(guān)閉系膜裂孔。重建氣腹，鏡下檢查無出血，系膜裂孔關(guān)閉確切后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、腸梗阻、肺部感染、切口感染）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組無死亡病例。其中腹腔鏡組25例均順利完成腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者的手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病理結(jié)果：腹腔鏡組中盲腸癌2例，升結(jié)腸癌11例，結(jié)腸肝曲癌5例，橫結(jié)腸癌7例。兩組標(biāo)本的環(huán)周切緣均陰性。術(shù)后并發(fā)癥方面：腹腔鏡組有1例腸梗阻，1例乳糜瘺，1例肺部感染，無切口感染；開腹組有1例腸梗阻，1例乳糜瘺，1例肺部感染，2例切口感染，兩組均無吻合口瘺。隨訪情況：本組病例隨訪時(shí)間為18～36個(gè)月，共4例患者死亡，腹腔鏡組2例（8%），開腹組有2例（7.2%）。1、3年存活率腹腔鏡組分別為100%、92.0%；開腹組為100%、92.8%，兩組患者存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.90）。腹腔鏡組2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例肝臟轉(zhuǎn)移；開腹組2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例肝臟轉(zhuǎn)移。兩組觀察指標(biāo)的比較見表2。

3 討論

腹腔鏡的手術(shù)在外科領(lǐng)域內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)難度較左半結(jié)腸或直腸癌手術(shù)大，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長[2]。分析主要原因是：手術(shù)操作空間局限，手術(shù)區(qū)域重要的組織器官較多，解剖層次復(fù)雜多變，且解剖標(biāo)志不易識(shí)別，容易造成相鄰臟器的損傷，淋巴結(jié)清掃時(shí)涉及血管較多，且血管變異較大[3]，故手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)高。

目前腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)多以中間入路，由內(nèi)到外，由下到上，主要操作包括結(jié)腸系膜血管的離斷，系膜的游離和結(jié)腸固定裝置的離斷。其中結(jié)腸系膜血管的離斷是關(guān)鍵。由于腹腔鏡手術(shù)缺乏觸感，主要靠視覺定位。腸系膜上靜脈（SMV）在腹腔內(nèi)容易辨認(rèn)，常作為尋找系膜血管和進(jìn)入外科平面的解剖定位。中間入路法的特點(diǎn)就是在解剖SMV的同時(shí)切開結(jié)腸系膜，進(jìn)入手術(shù)操作的外科平面。此外科平面的掌握十分重要，太深了容易損傷生殖血管和輸尿管，太淺了則破壞了系膜的完整性，不符合腫瘤的整塊切除原則。該平面就是位于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙。有學(xué)者認(rèn)為這一間隙內(nèi)無重要血管通過，手術(shù)過程基本無出血，不會(huì)損傷輸尿管，保證手術(shù)安全性[4-6]。同時(shí)保留了結(jié)腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，能保證腫物能整塊切除，符合微創(chuàng)原則。此外，在對(duì)腫瘤區(qū)域進(jìn)行操作前即已完成各血管主干的高位結(jié)扎也更符合腫瘤根治原則，術(shù)后無瘤生存時(shí)間可明顯延長[7-8]。

腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在淋巴結(jié)清掃上，尤其是根部淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸的淋巴結(jié)引流分為四組：結(jié)腸上淋巴結(jié)位于結(jié)腸的腸脂垂內(nèi)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)位于結(jié)腸的系膜緣，沿邊緣血管分布，中間組淋巴結(jié)沿二級(jí)供血血管結(jié)腸左、中、右血管分布，而中央淋巴結(jié)沿腸系膜上、下血管分布。傳統(tǒng)剖腹手術(shù)往往難清掃第四組淋巴結(jié)，而這一困難在腹腔鏡手術(shù)中得以克服。腹腔鏡手術(shù)中在解剖腸系膜上血管和系膜血管的同時(shí)，將血管鞘連同周圍的淋巴組織一起清除，這是第三、四組淋巴結(jié)清掃的合理方式，符合徹底的淋巴結(jié)清掃要求。鄭民華等[9]對(duì)比了47例腹腔鏡手術(shù)和113例開腹手術(shù)大體病理檢查后得出，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均為（13.71±9.29）枚，開腹組為（12.1±47）枚，其中系膜間淋巴結(jié)、結(jié)直腸旁淋巴結(jié)、各站淋巴結(jié)檢出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性數(shù)目在兩組無明顯差異，血管根部的淋巴結(jié)清掃數(shù)目腹腔鏡組比開腹組稍多，但仍無顯著差異。

兩組手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥中肺部感染、乳糜漏、吻合口瘺及腸梗阻的發(fā)生率無明顯差異。開腹組的切口感染率高于腹腔鏡組，表明右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)切口長度短，手術(shù)污染輕，感染率低，恢復(fù)快。乳糜漏是腹部手術(shù)后一種較為少見的并發(fā)癥，但在右半結(jié)腸手術(shù)后常發(fā)生。有研究顯示，腫瘤部位（右半結(jié)腸）和清掃淋巴結(jié)數(shù)目是結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。為了防止發(fā)生乳糜漏，筆者在腹腔鏡手術(shù)中仔細(xì)分離出淋巴管，使用超聲刀慢檔及雙重?zé)啤Ｇ谐馨徒Y(jié)時(shí)要保持淋巴結(jié)的完整性，避免部分切除。在開腹手術(shù)中，對(duì)較粗的淋巴管或清掃淋巴干附近淋巴結(jié)時(shí)，采用縫線結(jié)扎，盡量少用電刀直接電凝。手術(shù)完成后對(duì)手術(shù)創(chuàng)面（尤其是淋巴管聚集之地方）噴灑生物蛋白膠。

從本組研究中分析，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均小于開腹組，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率小于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)具有康復(fù)快、疼痛輕及安全可行等優(yōu)點(diǎn)，且符合鄭民華[11]提出的腹腔鏡結(jié)直腸癌的根治性原則包括：（1）強(qiáng)調(diào)腫瘤及其周圍組織的整塊切除；（2）腫瘤操作的非接觸原則；（3）足夠的切緣；（4）徹底的淋巴結(jié)清掃。在術(shù)后3年的回訪中，兩組患者的生存率及復(fù)發(fā)率無明顯差異，提示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的療效相當(dāng)，具有可行性。刑加迪等[12-15]研究也表明腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)可以達(dá)到腫瘤的根治性完整切除，可發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后短期隨訪療效良好。

因此，筆者認(rèn)為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是有效、安全、可行的，并使該手術(shù)方式逐步規(guī)范化，而獲得更高質(zhì)量的治療效果，使更多右半結(jié)腸癌患者獲益[16]。

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（收稿日期：2015-11-16） （本文編輯：蔡元元）