超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療兩種方法療效比較

錢穎　錢建林　陳楚紅

【摘要】 目的：對比在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療兩種方法的臨床療效。方法：將100例單純性腎囊腫患者隨機(jī)分為對照組與試驗組各50例。對照組采用常規(guī)經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療，即超聲引導(dǎo)下腎囊腫單次穿刺注射無水乙醇治療；試驗組實施置管多次硬化治療，采用超聲引導(dǎo)下腎囊腫穿刺注射無水乙醇后置入豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流、多次注入無水乙醇治療。結(jié)果：于隨訪2年進(jìn)行超聲復(fù)查，兩組患者治腎囊腫均明顯縮小或消失。兩組患者治療后治愈率及復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：置管多次硬化治療較常規(guī)硬化治療腎囊腫，復(fù)發(fā)率更低，效果更顯著。

【關(guān)鍵詞】 超聲介入治療； 持續(xù)引流； 單純性腎囊腫

Two Methods of Curative Effect Comparison of Ultrasound Guided Percutaneous Renal Cyst Puncture Sclerotherapy/QIAN Ying，QIAN Jian-lin， CHEN Chu-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：025-028

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of two different sclerotherapy of pure renal cysts by absolute alcohol injection by ultrasound guided. Method： 100 patients with pure renal cyst were randomly divided into control group （n=50） and experimental group （n=50）.The control group used absolute alcohol injection for sclerotherapy of pure renal cysts by ultrasound guided，only one time， the experimental group used constant drainaged with pigtail tube by ultrasound guided and treated by sclerotherapy with absolute alcohol injection，three times or more. The adverse effects and effective rates of the two groups were observed and compared. Result：All patients were followed up for 24 months or more， two groups of patients with renal cyst were significantly shrink or disappear. After treatment， the cure rate and recurrence rate were compared between the two groups，the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：Constant drainaged with pigtail tube by ultrasound guided and treated by sclerotherapy with absolute alcohol injection are very effective and safe in the treatment of pure renal cyst.

【Key words】 Ultrasound interventional treatment； Continuous drainage； Pure renal cysts

First-authors address：Shanghai Jiangong Hospital ， Shanghai 200083，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.008

腎囊腫是常見的腎臟良性疾病之一，50歲以上中老年人的發(fā)病率約占27%，且隨著年齡的增長其數(shù)目和大小有增加趨勢[1-2]。腎囊腫常用的治療方法主要有腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)、經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療、開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)等，目前臨床多采用前兩種方法。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺注射硬化治療，已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，它不僅可以清晰顯示腎囊腫的位置、大小和深度以及與周圍臟器的關(guān)系，還能實時監(jiān)測腎囊腫穿刺治療的整個過程，操作簡單，方便易行，安全性高，且費用較低[3]。盡管該治療方法是目前治療單純腎囊腫的主要方法，但其仍存在一定的復(fù)發(fā)率，約10%左右。

2012年7月-2013年6月，筆者應(yīng)用置管多次硬化治療，即超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺置管引流多次注射無水乙醇硬化治療單純性腎囊腫50例，隨訪2年，并與常規(guī)硬化（即傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫單次穿刺引流注射無水乙醇）治療的50例患者進(jìn)行比較，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取單純性腎囊腫患者100例，所有病例均符合腎囊腫的入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：腎囊腫（上中下極）直徑≥4 cm，單發(fā)。同時超聲檢查測量囊腫的3個徑線，并計算出囊腫的體積（0.52×前后徑×左右徑×上下徑）。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腎盂旁囊腫、出血性疾病；腎積水；復(fù)發(fā)性腎囊腫穿刺史；腎臟手術(shù)史。100例患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、CT檢查等確診。入院前的癥狀包括：腰部脹痛78例，鏡下血尿27例。將患者隨機(jī)分成兩組：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫單次穿刺囊內(nèi)注射95%無水乙醇組（對照組）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺囊內(nèi)置管引流多次注射95%無水乙醇組（試驗組），每組各50例。對照組年齡29～86歲，腎囊腫體積32.32～593.25 mL；試驗組年齡36～82歲，腎囊腫體積45.25～672.67 mL，兩組患者在性別、年齡及腎囊腫大小等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別 性別 例 年齡

（歲） 囊腫大小

（mL）

男 女

對照組（n=50） 22 28 60.66±11.32 156.62±127.83

試驗組（n=50） 23 27 64.44±11.31 132.25±114.67

字2/t值 0.0000 -1.6707 0.8976

P值 1.0000 0.0980 0.3721

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療，即超聲引導(dǎo)下腎囊腫單次穿刺注射無水乙醇治療；試驗組實施置管多次硬化治療，采用超聲引導(dǎo)下腎囊腫穿刺注射無水乙醇后置入豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流、多次注入無水乙醇治療。具體操作如下。

1.2.1 對照組 采用PhilipHD11超聲儀，探頭頻率3.5 MHz，穿刺針為18～19G。首先經(jīng)超聲檢查選擇囊腫距體表皮膚最近，且避開大血管、重要臟器及胸膜的穿刺點，穿刺區(qū)常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，1%利多卡因局麻，用消毒薄膜包裹超聲探頭，再次經(jīng)超聲檢查確認(rèn)囊腫大小、位置，并確定穿刺路徑。在實時超聲動態(tài)監(jiān)視下穿刺針沿最佳穿刺路徑快速穿刺進(jìn)入囊腫中心，當(dāng)超聲檢查見囊腫無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點狀強(qiáng)回聲針尖，即可拔出針芯，見囊液自針尾流出，接50 mL注射器抽凈囊液，記錄囊液總量，送常規(guī)生化、細(xì)胞學(xué)檢查，用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，再向囊內(nèi)注入囊液總量1/4～1/3的無水乙醇，保留5 min，抽盡囊內(nèi)無水乙醇，可反復(fù)數(shù)次，最后再次注入無水乙醇2～10 mL后，保留，治療結(jié)束[1，4]。

1.2.2 試驗組 依照對照組相同穿刺方法進(jìn)入囊腔后，先拔出針芯，插入16G硅膠引流管，然后拔出穿刺針，經(jīng)引流管抽盡囊液，以95%無水乙醇20 mL注入囊腔，保留5 min，抽盡，向囊腔注入95%無水乙醇20 mL保留，然后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入8f豬尾巴引流管，用寬膠布將引流管于體表固定。次日抽盡前日注入的注射液，再以95%無水乙醇20 mL注入囊腔保留，如此反復(fù)3 d，3 d后用超聲復(fù)查囊腔消失，拔管，術(shù)畢。

1.2.3 隨訪 兩組均隨訪2年，并進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察囊腫有無縮小、消失或復(fù)發(fā)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 超聲檢查患者治療前后腎囊腫的體積變化。療效評價標(biāo)準(zhǔn)，治愈：囊腫完全消失；顯效：囊腫體積縮小1/2以上；好轉(zhuǎn)：囊腫體積縮小，但不到1/2；總有效=治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪2年，見原部位腎囊腫再發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者治療后2年隨訪，結(jié)果顯示，兩組患者治療后，腎囊腫多數(shù)縮小或消失。兩組治療后治愈率及復(fù)發(fā)率方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)情況的比較

組別 治愈

（例） 顯效

（例） 好轉(zhuǎn)

（例） 總有效

例（%） 復(fù)發(fā)

例（%）

對照組（n=50） 32 6 3 41（84.0） 9（18.0）

試驗組（n=50） 42 3 3 48（96.0） 2（4.0）

字2值 5.198 3.677 5.005

P值 0.023 0.055 0.025

3 討論

單純性腎囊腫是發(fā)生于腎內(nèi)或腎臟表面的囊腫，為臨床最為常見的腎臟良性病變，與多囊腎不同，一般無遺傳傾向，多數(shù)囊腫表現(xiàn)為單側(cè)、單發(fā)，少數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)或多發(fā)，常見于中老年，多發(fā)于40～69歲[1，4]。腎囊腫增大到一定程度時，可引起血尿；可壓迫腎臟及其周圍組織，引起疼痛；在引起腎臟壓迫性缺血時可引起高血壓及腎集合系統(tǒng)梗阻，導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水、腎功能下降及感染[5]。腎囊腫是否治療，多依據(jù)患者有無癥狀及其囊腫的大小而定。當(dāng)單純性腎囊腫在直徑超過5 cm，并出現(xiàn)臨床癥狀（腰背部酸痛、腎積水、血尿、腹部疼痛、發(fā)熱和高血壓等）時，需積極治療，常用的方法主要有開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽液硬化治療等[6]。較之開放手術(shù)，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點，且療效確切，但腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)因所需器械、設(shè)備昂貴、且需要全身麻醉，對技術(shù)的要求也較高，同時，受患者經(jīng)濟(jì)條件限制，該技術(shù)盡管微創(chuàng)，但仍不能在基層醫(yī)院開展實施。

隨著介入技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)皮囊腫穿刺硬化治療已成為腎囊腫治療的首選方法，該方法具有損傷小、恢復(fù)快、費用低及療效佳等優(yōu)點[7-8]。該技術(shù)的基本原理是：抽出腎囊腫囊液后，注入無水乙醇等硬化劑，破壞腎囊腫內(nèi)壁上具有分泌功能的上皮細(xì)胞，同時產(chǎn)生無菌性炎癥，使囊腔壁粘連閉合，從而達(dá)到治療目的。

通常采用超聲定位，其基本操作方法如下：囑患者排空膀胱，依需要可取俯臥位或左、右側(cè)臥位，先經(jīng)超聲檢查，確定囊腫位置，測量皮膚表面至囊腫中心距離，明確囊腫與周圍組織器官的關(guān)系，測量囊腫大小，用彩色多普勒（CDFI）檢查囊腫周圍血管情況[9]；尤其是進(jìn)針路徑有無大血管，確定進(jìn)針部位、路徑及進(jìn)針深度后，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，利多卡因局麻，超聲探頭表面涂適量耦合劑，外套無菌消毒薄膜套，引導(dǎo)進(jìn)針，快速進(jìn)針至囊腫中心，觀察到穿刺針尖的強(qiáng)回聲位于囊腫無回聲中央后，拔出針芯，連接注射器抽吸囊液，直至超聲顯示囊腫無回聲區(qū)消失或近乎消失；觀察囊液顏色，同時記錄囊液量，然后向囊內(nèi)注入20～60 mL 95%無水乙醇，囊腫直徑>10 cm、抽出囊液超過200 mL的較大囊腫可適當(dāng)增加注入的無水乙醇量；抽出液從渾濁轉(zhuǎn)變?yōu)闊o色清亮為宜，凝固次數(shù)原則上較大囊腫重復(fù)3～5次，較小囊腫一般1～2次即可。拔出穿刺針，局部粘貼創(chuàng)可貼，稍適休息，無自覺不適可回家。

目前常用于腎囊腫穿刺注射的常用硬化劑有95%無水乙醇（乙醇）、生物蛋白膠、葡萄糖、石炭酸、碘苯酯、磷酸鉍、四環(huán)素、乙酸、乙醇胺等[10-12]。臨床多應(yīng)用無水乙醇作為硬化劑，無水乙醇能快速破壞囊壁內(nèi)襯細(xì)胞（1～3 min），而穿透纖維囊較緩慢（4～12 h），對腎實質(zhì)損傷較小，因而應(yīng)用最為廣泛。在治療時需注意的是，必須使注入腎囊腫內(nèi)有高濃度的無水乙醇，并需反復(fù)沖洗，較大的囊腫有時需多次硬化治療才能治愈。傳統(tǒng)的單次經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療存在以下不足：首先，行單次穿刺后硬化治療腎囊腫時，由于囊液無法被徹底引流，由于殘留的囊液使注入的無水乙醇濃度稀釋，不能達(dá)到較高濃度，影響硬化治療的效果；其次，在治療過程中，由于囊壁塌陷、或由于呼吸的影響，在抽盡囊液之前針尖脫出囊腔致囊腫殘留、復(fù)發(fā)。

腎囊腫單次穿刺后因囊液無法被徹底引流，殘留囊液可稀釋保留的無水乙醇濃度，不能達(dá)到較高濃度，從而降低硬化治療的療效；在治療過程中，因囊壁塌陷、或受呼吸的影響，在抽盡囊液之前針尖有可能脫出囊腔，致囊腫殘留、復(fù)發(fā)。本研究采用置管持續(xù)引流配合無水乙醇硬化治療單純性腎囊腫有效克服了傳統(tǒng)單次抽液的缺點：（1）經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺置入豬尾巴導(dǎo)管后，易固定且不會傷及腎臟及囊壁，并可避免無水乙醇外溢；（2）豬尾巴導(dǎo)管可與腎臟隨呼吸同步移動，相對靜止不易脫出，注入無水乙醇抽吸過程不會受患者體位及呼吸影響，而與囊壁充分接觸；（3）留置豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流，能徹底引流殘留囊液，炎性組織滲出液，避免感染，減輕局部疼痛及周圍組織粘連，還可引流出多余無水乙醇，避免被腎臟吸收，損害腎實質(zhì)；（4）留置豬尾巴導(dǎo)管可以不受限制反復(fù)多次無水乙醇沖洗囊腔，保持囊腫內(nèi)較高的乙醇濃度，從而徹底破壞殘留的有分泌功能的囊壁細(xì)胞，提高腎囊腫臨床治療的效果。

應(yīng)用腎穿刺置管引流的方法治療單純性腎囊腫，則可以提高治愈率。研究表明，應(yīng)用經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療聯(lián)合豬尾巴管持續(xù)置管引流（置管持續(xù)引流硬化治療）與傳統(tǒng)的單次經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療比較，前者治療效果明顯高于后者，且并發(fā)癥明顯降低[13-15]。

另外，需特別指出的是，盡管應(yīng)用持續(xù)引流治療腎囊腫效果較好，本研究在實施過程中，亦有在抽吸完囊液后沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時，導(dǎo)絲滑脫導(dǎo)管未能置入（2例）或術(shù)后導(dǎo)管滑脫（1例）的情況（為排除干擾，這3例未列入研究中），需在操作過程中或引起注意。

本研究選擇了100例單純性腎囊腫患者，應(yīng)用無水乙醇灌洗聯(lián)合豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流治療單純性腎囊腫50例，與另外50例應(yīng)用傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下腎囊腫單次穿刺注射無水乙醇治療作為對照，從表2可以看出，盡管兩組治療總有效率相當(dāng)，但試驗組應(yīng)用豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流治療腎囊腫，治愈率明顯高于對照組單次抽液硬化治療，研究表明后者治療效果明顯高于前者，復(fù)發(fā)率明顯降低，表明應(yīng)用應(yīng)用豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流治療腎囊腫效果較好。

綜上所述，置管引流硬化治療單純性腎囊腫明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單次穿刺硬化治療效果，不僅引流囊液充分，而且反復(fù)沖洗囊腔簡便易行，并能使囊壁徹底失去分泌功能，治愈率及有效率接近于開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。因此，無水乙醇灌洗聯(lián)合豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流是一種簡便、易行且安全、有效的單純性腎囊腫治療方法，適合于在基層醫(yī)院規(guī)范開展。本組由于隨訪時間僅2年，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2015-10-08） （本文編輯：蔡元元）