人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)評(píng)估與運(yùn)動(dòng)療法

雷紅

中國已成為世界上老年人口最多的國家之一，60歲以上的老年人數(shù)量約為1.3億，80歲以上的高齡老人從1990年的800萬增加到2010年的2540萬，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到1.6億。骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病，發(fā)生率隨年齡增長而增加，大于55歲年齡組人群發(fā)病率高達(dá)80%，有癥狀和活動(dòng)障礙者約占1/8，重度關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重功能障礙者需要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

中國已成為世界上老年人口最多的國家之一，60歲以上的老年人數(shù)量約為1.3億，80歲以上的高齡老人從1990年的800萬增加到2010年的2540萬，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到1.6億。骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病，發(fā)生率隨年齡增長而增加，大于55歲年齡組人群發(fā)病率高達(dá)80%，有癥狀和活動(dòng)障礙者約占1/8，重度關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重功能障礙者需要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。近20年來人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)在我國得到廣泛開展，該手術(shù)通過改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，矯正畸形，提高患者生活質(zhì)量，其中以人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)效果最為肯定。隨著人工關(guān)節(jié)的廣泛應(yīng)用，行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者康復(fù)日益受到重視，先進(jìn)的假體工藝、精湛的手術(shù)技術(shù)，與全面的圍手術(shù)期康復(fù)治療相結(jié)合，才能使患者獲得最理想的治療效果。

在歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)把人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療作為手術(shù)后治療的重要部分，術(shù)后的功能訓(xùn)練要盡早開始，而不是消極臥床等待組織愈合。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療應(yīng)該遵循科學(xué)性、全面性、個(gè)體化、循序漸進(jìn)原則，須詳細(xì)掌握患者個(gè)體情況（原發(fā)疾病、有無合并癥、術(shù)前功能狀況、軟組織狀況等）及手術(shù)情況（假體類型、固定方式、假體位置、術(shù)中有無特殊處理等）?；贾芊裨缙谪?fù)重、患者進(jìn)行早期康復(fù)的結(jié)果受許多因素影響，老年人尤其是內(nèi)科合并癥較多的患者，全身?xiàng)l件較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，須制訂完善的康復(fù)計(jì)劃。若術(shù)后全身狀況變差，有較嚴(yán)重內(nèi)科合并癥（嚴(yán)重認(rèn)知障礙、惡性心律失常、心力衰竭、肝腎功能衰竭等），不宜進(jìn)行早期負(fù)重練習(xí)，應(yīng)以床上輕量、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療。

康復(fù)評(píng)定

與其他所有疾病的康復(fù)過程一樣，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)過程也是“始于評(píng)定，止于評(píng)定”。制訂康復(fù)計(jì)劃前，須先對(duì)患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的體格檢查與功能評(píng)定，從疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感覺、平衡、步態(tài)、日常生活、心理狀態(tài)等方面全面了解患者，才能制訂出具有針對(duì)性的、個(gè)體化的康復(fù)方案。體格檢查與功能評(píng)定是人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)治療的基礎(chǔ)。

國外已有10余種髖關(guān)節(jié)的定量評(píng)級(jí)方法，主要用于評(píng)估各種髖關(guān)節(jié)手術(shù)的療效，其中以Charnley髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分法（表1）和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分（表2）應(yīng)用最廣。

康復(fù)計(jì)劃的制定

康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性原則，由輕到重，由易到難，由被動(dòng)到主動(dòng)。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的多為老年患者，體力相對(duì)不足，功能需求也與年輕人不同，在保證日常生活活動(dòng)能力的前提下，康復(fù)治療應(yīng)量力而行。同時(shí)，應(yīng)有全面康復(fù)的概念，不僅鍛煉患肢，還應(yīng)注重健側(cè)下肢與雙上肢的主動(dòng)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練及心理治療。訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛、肌肉僵直，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練次數(shù)和幅度，避免過度活動(dòng)造成的再損傷。

術(shù)后早期（術(shù)后1～4天）即炎癥期或稱為急性期。這一時(shí)期康復(fù)計(jì)劃制定的重點(diǎn)在于讓患者了解并遵守人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的注意事項(xiàng)，在進(jìn)行一切活動(dòng)中須時(shí)刻警惕髖部禁忌動(dòng)作，盡早開始獨(dú)立進(jìn)行部分基本的日常生活活動(dòng)及自行訓(xùn)練項(xiàng)目，學(xué)習(xí)如何利用藥物和物理治療手段控制疼痛及腫脹。

術(shù)后中期（術(shù)后5～21天）康復(fù)計(jì)劃制定的重點(diǎn)在于讓患者密切觀察基本身體情況，包括傷口、體溫、疼痛及腫脹程度等。繼續(xù)警惕髖部注意事項(xiàng)，在助行器的幫助下實(shí)現(xiàn)非防痛步態(tài)，在開始門診物理治療前通常先自己在家中進(jìn)行練習(xí)。

術(shù)后中后期（術(shù)后4～8周）康復(fù)計(jì)劃制定的重點(diǎn)在于增強(qiáng)髖部肌力和柔韌性的同時(shí)結(jié)合功能性活動(dòng);重視平衡訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練降低跌倒風(fēng)險(xiǎn);逐步恢復(fù)正常的步態(tài)。此階段的末期在手術(shù)醫(yī)生的允許下可以解除一切髖部禁忌動(dòng)作;疼痛和腫脹在此階段基本得以控制。

術(shù)后恢復(fù)期（術(shù)后8周以后）康復(fù)計(jì)劃制定的重點(diǎn)在于全面恢復(fù)日常生活能力;教育患者適度開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在肌力和運(yùn)動(dòng)控制能力尚未完全恢復(fù)的情況下不要急于提高活動(dòng)水平;恢復(fù)部分體育活動(dòng)，但不建議進(jìn)行高沖擊性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)建立在全面準(zhǔn)確的體格檢查和功能評(píng)定基礎(chǔ)上，且要考慮患者性別、年齡、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境、文化背景、一般身體條件、手術(shù)方式及內(nèi)固定物的不同等影響因素，因?yàn)檫@些因素將導(dǎo)致患者康復(fù)欲望和要求有所不同。