中鼻甲不同處理方式對(duì)合并哮喘的慢性鼻—鼻竇炎術(shù)后療效的影響

楊驅(qū)云　沈毅　沈志森

[摘要] 目的 探討中鼻甲不同處理方式對(duì)合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效的影響。 方法 回顧性分析2012年3月～2014年10月收治的44例合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料。所有患者實(shí)施以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主的綜合治療，根據(jù)對(duì)病變中鼻甲采取不同的處理方式，將其分為切除組（23例）和保留組（21例），于術(shù)前和術(shù)后1年分別進(jìn)行VAS評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分，評(píng)估并比較兩組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分與Lund-Kennedy評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。術(shù)前VAS評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。術(shù)后VAS評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。切除組的病情完全控制率、部分控制率、未控制率分別為43.5%（10例）、39.1%（9例）、17.4%（4例），而保留組的病情完全控制率、部分控制率、未控制率分別為9.5%（2例）、57.2%（12例）、33.3%（7例），兩組患者術(shù)后1年的治療總有效率分別為82.6%、66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者應(yīng)采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)中切除中鼻甲能取得更好的療效，值得臨床借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性鼻-鼻竇炎；哮喘；中鼻甲切除；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；綜合療法

[中圖分類號(hào)] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the postoperative effects of endoscopic middle turbinate resection versus preservation in patients with chronic rhinosinusitis （CRS） accompanying asthma. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 44 patients with CRS and asthma were analyzed From March 2012 to October 2014， All patients experienced endoscopic sinus surgery（ESS）-based multidisciplinary treatments. The patients were divided into the resection group （n=23） and preservation group（n=21） according to intraoperative resection or preservation of the middle turbinate. Investigations were performed before and 1-year after ESS. Evaluation index included the visual analogue scale（VAS） and endoscopy Lund-Kennedy assessment. The clinical effects in two groups were observed 1-year following ESS. Results In both groups， the VAS scores and Lund-Kennedy scores post-operation were less than those of pre-operation， with statistically significant difference（P<0.01）. Moreover， the VAS and Lund-Kennedy scores presented significant differences（P<0.05） between two groups postoperavely， although both scores were not statistical significant（P>0.05） preoperavely. Furthermore， 10 of 23 patients（43.5%） were cured and 9 of 23 patients （39.1%） were improved in the resection group， while 4 of 23 patients（17.4%） were ineffective. By contrast， in the preservation group， only 2 of 21 patients（9.5%） were cured and 12 of 21 patients （57.2%） were improved， with 7 of 21 patients（33.3%） being ineffective. Thus， the effective rates were 82.6% and 66.7% in the resection and preservation groups respectively， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The patients with CRS and asthma should be treated with the ESS–based multidisciplinary treatments， and middle turbinate resection can improve the surgical outcomes postoperatively.

[Key words] Chronic rhinosinusitis； Asthma； Middle turbinate resection； Endoscopic sinus surgery； Combined modality therapy

慢性鼻-鼻竇炎與支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是呼吸道的臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，常因遷延不愈或反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性鼻-鼻竇炎與哮喘常相伴發(fā)生，相關(guān)研究顯示，慢性鼻-鼻竇炎患者中約有40%伴有哮喘，而90%以上的哮喘患者影像學(xué)檢查提示有慢性鼻-鼻竇炎改變[1，2]。伴有哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者通常癥狀較重，常規(guī)藥物或手術(shù)治療難度大、復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，本院耳鼻咽喉科探討對(duì)慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主的綜合治療，取得了較好的臨床療效。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中對(duì)于病變中鼻甲的處理方式，一直存在較多爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)本科收治的44例合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者臨床資料的分析，探討在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中采用不同的中鼻甲處理方式，對(duì)于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后療效的影響，以期為臨床合理選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2014年10月在本院耳鼻咽喉科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的44例慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者的臨床資料。術(shù)前均取得患者知情同意，愿意參與臨床研究并配合隨訪。所有患者的慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012年）[3]，支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合支氣管哮喘防治指南（2008年）[4]。術(shù)前均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描，證實(shí)雙側(cè)鼻腔均有息肉樣新生物和粘膿性分泌物、雙側(cè)全組鼻竇均有程度和范圍不等的炎癥表現(xiàn)、雙側(cè)中鼻甲均有不同程度炎性息肉樣增生。根據(jù)術(shù)中是否全部切除病變中鼻甲，將44例患者分為切除組（23例）和保留組（21例）。見(jiàn)表1。兩組在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已排除：①免疫缺陷疾病、腫瘤、頭面部外傷或手術(shù)史；②哮喘急性發(fā)作期；③近1個(gè)月內(nèi)有急性呼吸道感染史。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)中采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)行Messerklinger內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放術(shù)，清除鼻腔息肉和息肉樣增生組織。切除鉤突，開(kāi)放前、后組篩竇，切除篩房增生骨間隔和病變黏膜，形成一個(gè)能充分顯露顱底和眶紙板的、以正常黏膜襯里的大篩竇腔。充分開(kāi)放額隱窩氣房和額竇口，開(kāi)放蝶篩隱窩和蝶竇口，開(kāi)放并充分?jǐn)U大上頜竇自然口，徹底清除竇腔內(nèi)炎性病變。病變中鼻甲采用兩種處理方法：①切除組：將病變中鼻甲完全切除，僅保留少許根部作為解剖標(biāo)志。②保留組：于病變中鼻甲前下緣始沿中線縱形銳性切開(kāi)黏骨膜，沿中鼻甲骨外側(cè)面矢狀切除炎性息肉樣增生組織。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 所有患者均采用統(tǒng)一的規(guī)范化藥物治療和鼻腔局部治療。①術(shù)前1周，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，口服抗生素抗感染，無(wú)糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者給予口服甲潑尼龍0.5 mg/（kg·d），每天1次，晨起頓服。②術(shù)后靜脈使用抗生素與甲基潑尼松龍針5～6 d，出院后改為口服抗生素和甲潑尼松片，根據(jù)術(shù)腔炎癥及黏膜水腫變化情況使用1～2周。③術(shù)后予以地塞米松浸潤(rùn)的明膠海綿和膨脹海綿填塞鼻腔，72 h內(nèi)分次抽取鼻腔填塞物后，每日用生理鹽水沖洗鼻腔、布地奈德鼻噴劑噴鼻。④術(shù)后1～2周內(nèi)進(jìn)行術(shù)腔首次清理，之后每隔2～4周復(fù)查、清理1次，直至術(shù)腔黏膜上皮化。術(shù)腔清理主要是在鼻內(nèi)鏡下清除術(shù)腔分泌物、囊泡、干痂、炎性肉芽等，并及時(shí)處理術(shù)腔粘連和竇口縮窄。⑤術(shù)后常規(guī)口服抗白三烯藥物孟魯司特片（10 mg，每天1次），至少12周。⑥由本院呼吸科同一名哮喘專科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行哮喘的治療和隨訪，治療方案按照哮喘防治指南[4]的推薦，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，控制不佳者可短期口服甲潑尼龍片或靜脈用甲基潑尼松龍。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主觀病情評(píng)估采用10分制的視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）[5] 要求患者對(duì)病情嚴(yán)重程度作主觀評(píng)價(jià)，并在VAS標(biāo)尺（一條長(zhǎng)10 cm的線段，最左端為0分，最右端10分）上標(biāo)出對(duì)癥狀嚴(yán)重程度感受相匹配的評(píng)分，分值越高代表癥狀越重，0分為無(wú)困擾，10分為能想到的最嚴(yán)重的困擾。按照VAS評(píng)分可將病情分為：輕度：0～3分；中度：4～7分；重度：8～10分。若VAS>5分，則表示患者的生活質(zhì)量受到影響。

1.3.2 客觀病情評(píng)估采用鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估的Lund-Kennedy評(píng)分系統(tǒng)[3] 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄，2=黏稠、膿性；④瘢痕：0=無(wú)，1=輕，2=重；⑤結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕，2=重；⑥每側(cè)0～10分，總分0～20分。術(shù)前的評(píng)分項(xiàng)目不包括瘢痕和結(jié)痂。

1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012年）[3] 在鼻內(nèi)鏡術(shù)后1年評(píng)估患者主觀癥狀的改善情況和客觀的鼻內(nèi)鏡下鼻-鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)，綜合VAS評(píng)分和Lund-Kenned評(píng)分將治療效果分為：病情完全控制（VAS總評(píng)分為0分，Lund-Kenned總評(píng)分不超過(guò)1分）、病情部分控制[VAS總評(píng)分較術(shù)前減少3分或以上，和（或）Lund-Kenned總評(píng)分超過(guò)1分]、病情未控制（VAS和Lund-Kenned評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯差異）三種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Levene檢驗(yàn)方差齊性，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，本組手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比或率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為14.524、11.789，P均<0.01）。術(shù)前VAS評(píng)分兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后VAS評(píng)分兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后Lund-Kennedy評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.593、13.899，P均<0.01）。術(shù)前Lund-Kennedy評(píng)分兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后1年療效比較

根據(jù)患者手術(shù)前后VAS評(píng)分與Lund-Kennedy評(píng)分情況綜合評(píng)定兩組患者的治療效果見(jiàn)表4，切除組和保留組的治療有效率分別為82.6%、66.7%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.503，P<0.05）。

3 討論

諸多研究顯示，上、下氣道疾病之間有顯著關(guān)聯(lián)，有學(xué)者甚至提出“聯(lián)合氣道疾病”的概念[6]。慢性鼻-鼻竇炎和哮喘不是兩種完全獨(dú)立的上、下氣道的局部疾病，而是同一連續(xù)氣道中的炎癥過(guò)程[7]。隨著現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)日益發(fā)展和普及，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已逐漸成為治療慢性鼻-鼻竇炎最為有效的手段。盡管下氣道疾病的存在，會(huì)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效產(chǎn)生負(fù)面影響，但目前多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者鼻部病情的控制有非常積極作用，尤是對(duì)患者的鼻腔總體癥狀評(píng)分和生存質(zhì)量的改善效果明顯[8，9]。我們研究也得出了類似的結(jié)果，對(duì)合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，實(shí)施系統(tǒng)化的藥物治療和綜合處理，雖然很難達(dá)到徹底治愈目的，但可使大多數(shù)患者的病情得到良好控制，鼻部癥狀明顯改善。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)哮喘的治療作用目前尚存爭(zhēng)議，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)可改善哮喘癥狀，減少系統(tǒng)激素的用量[9，10]；但對(duì)于呼吸功能的影響存在爭(zhēng)議較多，既有改善的報(bào)道，也有無(wú)變化甚至惡化的報(bào)道[8-11]。

中鼻甲作為鼻腔的重要解剖結(jié)構(gòu)，在鼻腔生理功能方面發(fā)揮重要作用。在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，中鼻甲是重要的解剖參考標(biāo)志，其處理方法是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一個(gè)重要組成部分。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中針對(duì)病變中鼻甲是否應(yīng)保留，一直存有很多爭(zhēng)議。許多學(xué)者從維護(hù)鼻腔正常的解剖生理出發(fā)，主張保留中鼻甲。李玉瑾等[12]和趙春雷等[13]的研究均認(rèn)為切除中鼻甲易導(dǎo)致周圍組織代償性增生和息肉復(fù)發(fā)，雖術(shù)后早期中鼻道通暢，但影響術(shù)后長(zhǎng)期的總體療效。也有不少學(xué)者主張?jiān)诒莾?nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)切除中鼻甲，認(rèn)為只有完全切除病變的中鼻甲，才能更徹底地清除鼻腔鼻竇病變組織，并能減少鼻腔粘連、竇口縮窄等局部并發(fā)癥，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)療效。Soler等[14]研究發(fā)現(xiàn)中鼻甲切除患者術(shù)后的內(nèi)鏡下轉(zhuǎn)歸和嗅覺(jué)改善要明顯好于中鼻甲保留者，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中切除中鼻甲能提高手術(shù)療效。懷德等[15]的研究表明中鼻甲是鼻息肉復(fù)發(fā)的重點(diǎn)部位，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中切除中鼻甲，能有效降低鼻息肉的復(fù)發(fā)率。

針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、合并哮喘、阿司匹林耐受不良、伴有篩竇骨質(zhì)增生等復(fù)發(fā)型或難治性的慢性鼻-鼻竇炎，如單純采用常規(guī)的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，多數(shù)患者的病情可能無(wú)法獲得有效控制。有研究者提出應(yīng)采用包括中鼻甲切除手術(shù)在內(nèi)的所謂“根治性鼻竇開(kāi)放手術(shù)”，同時(shí)結(jié)合系統(tǒng)化的藥物治療，才能取得更為顯著的療效[16，17]。Jankowski等[18]對(duì)伴有鼻息肉的嚴(yán)重慢性鼻-鼻竇炎患者嘗試采用篩竇輪廓化（中鼻甲切除伴篩區(qū)黏膜去除，Nasalization）手術(shù)，術(shù)后嗅覺(jué)、通氣等主觀癥狀均得到明顯改善。對(duì)于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者，我們的研究結(jié)果也顯示，切除中鼻甲的患者不但術(shù)后主觀癥狀的改善更為明顯，而且鼻內(nèi)鏡下鼻-鼻竇黏膜轉(zhuǎn)歸也要好于保留中鼻甲的患者。實(shí)施包括中鼻甲切除術(shù)在內(nèi)的更為徹底的鼻竇開(kāi)放手術(shù)，能夠更充分的清除炎性病灶，減輕鼻竇黏膜炎性反應(yīng)，更有利于改善鼻腔的通氣和全組鼻竇的引流，并為術(shù)后鼻腔清理和局部藥物治療創(chuàng)造了有利的條件。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中切除中鼻甲，能有效地提高合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎治療有效率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，總體療效好于保留中鼻甲者。很多研究表明中鼻甲的切除并不會(huì)導(dǎo)致鼻腔通氣過(guò)度或反射性頭痛等不適，也不會(huì)對(duì)正常的嗅覺(jué)功能產(chǎn)生不利影響，相反，多數(shù)術(shù)前嗅覺(jué)障礙患者出現(xiàn)了術(shù)后嗅覺(jué)恢復(fù)或明顯好轉(zhuǎn)[19-21]。

本研究不足之處在于研究例數(shù)少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，今后需要對(duì)這批患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，同時(shí)再增加不合并哮喘的鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者作為對(duì)照研究，以更全面地探討中鼻甲切除對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響。

綜上所述，對(duì)于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者應(yīng)采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)中切除中鼻甲能取得更好的療效，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2015-11-30）