節(jié)段性不穩(wěn)在脊椎滑脫癥治療中的臨床價值

楊旭銘　熊鷹　牟東剛

[摘要] 目的 研究節(jié)段性不穩(wěn)在治療脊椎滑脫癥中的臨床效果。 方法 選取2013年9月～2015年9月我院80例脊椎滑脫癥患者，過度前屈-過伸X線動態(tài)觀察，分析其滑脫的范圍與臨床表現(xiàn)及脊椎滑脫程度的關(guān)系。 結(jié)果 研究顯示患者的臨床癥狀與脊椎滑脫的程度不成正比，臨床癥狀越嚴(yán)重其滑脫長度越大，輕度癥狀可逆滑移（2.4±0.8）mm，中度癥狀可逆滑移（4.7±1.3）mm，重度癥狀可逆滑移（6.3±1.2）mm，三者相較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 患者的脊椎滑脫的程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度無關(guān)，其臨床癥狀越嚴(yán)重說明滑脫的范圍越大，其手術(shù)的指征取決于臨床癥狀的嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞] 節(jié)段性不穩(wěn)；脊椎滑脫癥；臨床癥狀；滑移范圍

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0035-03

[Abstract] Objective To research the clinical effect of segmental instability in treatment of spondylolisthesis. Methods A total of 80 patients with spondylolisthesis treated in our hospital from September 2013 to September 2015 were selected. Dynamic observation on hyperanteflexion- hyperextension was conducted under X-ray. The relation between range of spondylolisthesis and clinical symptoms were analyzed. Results The clinical symptoms of patients were not in direct correlation with the severity of spondylolisthesis. Severer clinical symptoms indicated longer spondylolisthesis. The length of spondylolisthesis in patients with mild clinical symptoms was（2.4±0.8） mm， in those with moderate symptoms was（4.7±1.3） mm， and in those with severe symptoms was（6.3±1.2） mm， which were significantly different when compared（P<0.05）. Conclusion The severity of spondylolisthesis has no direct correlation with clinical symptoms. Severer clinical symptoms indicate lager range of spondylolisthesis. The operation indication is based on the severity of clinical symptoms.

[Key words] Segmental instability； Spondylolisthesis； Clinical symptom； Range of spondylolisthesis

脊柱滑脫癥是指某一節(jié)椎體向前或者向后的移位，在我國是一種常見的骨科疾病，主要分為峽部裂性、退變性和創(chuàng)傷性、病理性，臨床中主要以退變性和峽部裂性最為多見，主要的發(fā)病年齡為20～50歲較多。其病因尚不明確，主要認(rèn)為是先天性發(fā)育缺陷或慢性的勞損所致。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，脊柱外科在生物學(xué)領(lǐng)域和手術(shù)方面具有一定的發(fā)展，國內(nèi)對脊椎滑脫癥的治療日益重視，但此病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，對手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)的方式都有一定的分歧，很多學(xué)者認(rèn)為脊椎的滑脫必須進(jìn)行復(fù)位，現(xiàn)就臨床中患者的情況對發(fā)病的原因及手術(shù)的指征進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月行手術(shù)的80例脊椎滑脫癥患者，其中男36例，女44例，年齡32～68歲，平均（48.5±6.2）歲，峽部不連型39例，退行性41例。L4滑脫38例，L5 42例，滑脫Ⅰ度22例、Ⅱ度24例、Ⅲ度34例。臨床癥狀表現(xiàn)不同主要分為輕度19例，中度39例，重度22例。排除合并其他神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 滑脫分類

Edmon-don滑脫分類：滑脫Ⅰ度：X線攝片脊椎前移1/4以下；滑脫Ⅱ度：X線攝片脊椎前移1/4～1/2；滑脫Ⅲ度：X線攝片脊椎前移超過1/2[1]。

Wiltes分類：Ⅰ型：發(fā)育不良型，骶1上關(guān)節(jié)突或者腰5椎弓存在先天性缺損，不能對腰5椎的向前滑脫起到阻止作用。Ⅱ型：峽部型，峽部應(yīng)力骨折或者產(chǎn)生延長，使得上關(guān)節(jié)突和上位腰椎一同出現(xiàn)前移現(xiàn)象。Ⅲ型：退變型，受到長期退變的影響使得椎間盤和關(guān)節(jié)突產(chǎn)生不穩(wěn)現(xiàn)象從而發(fā)生滑脫，程度較輕。Ⅳ型：創(chuàng)傷型，因急性外傷導(dǎo)致椎弓根、關(guān)節(jié)突和椎板發(fā)生骨折，較為少見。Ⅴ型：病理型，屬于一種全身性疾病，比如畸形骨炎等[2]。本研究在分類方面使用Edmon-don滑脫分類法。

1.3 方法

所有患者應(yīng)用X線機(jī)拍攝腰椎正側(cè)位（L1-S1）、左斜位、右斜位X線片，左右斜位一滑脫部位為中心。協(xié)助患者取側(cè)臥位，在他人幫助下行腰段的極度前屈可過伸，拍攝X線片顯示：過伸位時脊椎的滑行部位復(fù)位，前屈位是脊椎的前滑行過重。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者拍攝X線片病椎的滑移距離；臨床癥狀主要分為：輕度，主要局限于腰部；中度表現(xiàn)為腰痛明顯，伴有下肢的牽涉痛；重度為明顯的腰痛，有斷腰的痛感，伴下肢的常發(fā)性牽涉痛[3]。觀察分析臨床癥狀與滑脫程度與滑移距離的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究顯示不同臨床癥狀的不同滑脫度病例分布相似，癥狀輕度與中度患者之間可逆滑移長度比較明顯差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；癥狀中度與重度患者比較，脊椎滑移長度差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床癥狀輕度與重度患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且滑移長度隨癥狀的增重而增加。見表1。

3 討論

脊椎滑脫癥是一種發(fā)病原理較復(fù)雜的疾病，主要是椎管的狹窄和峽部的增生及退行性變對神經(jīng)根的刺激引發(fā)的，其臨床表現(xiàn)為腰痛，在嚴(yán)重的情況下還伴有下肢常發(fā)性牽涉痛，其主要癥狀為腰骶部的如段腰痛的下墜感和下肢的根性癥狀[4]。在前人的研究結(jié)果中提到：在臨床上，有些患者的病椎在緩慢滑移的過程中，機(jī)體也會逐漸出現(xiàn)適應(yīng)性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，所以脊椎滑脫的程度并不與臨床的癥狀成正比。在本文的研究中，我們隨機(jī)對80例患者進(jìn)行前屈-過伸的X線動態(tài)檢查，檢查結(jié)果顯示在臨床癥狀不同的情況下，不同程度滑脫的病例數(shù)相似，如滑脫Ⅰ度，其輕、中、重度患者所占的比例為36.84%、41.03%和40.91%；滑脫Ⅱ度，其輕、中度患者所占的比例為47.37%、48.72%，無顯著差異。且通過研究發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與病段的可逆性滑移范圍是有密切的關(guān)系，可逆滑移距離越長，其癥狀越嚴(yán)重，在本研究中，輕度、中度和重度患者其可逆滑移的距離分別為：（2.4±0.8）mm、（4.7±1.3）mm、（6.3±1.2）mm。研究結(jié)果還顯示，對于未能顯示出不穩(wěn)定的有癥狀的前屈-過伸X線檢查的退行變脊椎滑脫癥患者，在經(jīng)過做牽引-負(fù)重X線檢查時，都可顯示相互階段性不穩(wěn)的征象，該研究結(jié)果與張立凱等[5]的結(jié)果相似。由此可見，病段不穩(wěn)的異?；瑒邮羌棺祷摪Y的臨床癥狀產(chǎn)生的重要原因。

由于脊椎滑脫癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，所以在手術(shù)的方式和對手術(shù)的適應(yīng)證方面存在一定的爭議。對于癥狀較輕的患者，應(yīng)采取保守治療；對于癥狀明顯或者保守治療后未改善的患者，不論脊椎滑脫的程度是否嚴(yán)重都應(yīng)行手術(shù)治療[6]?？赏ㄟ^手術(shù)前極度前屈-過伸的方法或牽引-負(fù)重方法的X線動態(tài)觀察，預(yù)估手術(shù)脊椎復(fù)位的可能性[7]。有效的植骨融合是此手術(shù)的主要部分，滑脫的剪力使假關(guān)節(jié)的發(fā)生率明顯增高[8]。行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可提高腰骶部的植骨融合手術(shù)的成功率。滑脫癥引起的腰神經(jīng)的牽涉痛主要是病椎的滑移牽動神經(jīng)根所導(dǎo)致的，與椎間盤突出有關(guān)的病例甚少[9]，因此行手術(shù)復(fù)位可以提高治療的效果。對于不主張復(fù)位的專家認(rèn)為復(fù)位容易引發(fā)神經(jīng)根牽拉所導(dǎo)致的并發(fā)癥[10]。但是主張復(fù)位的學(xué)者認(rèn)為，滑脫的椎體如果不復(fù)位，無法緩解椎管狹窄的問題，即不能恢復(fù)脊椎的正常生理功能和序列，所以復(fù)位是滑脫癥治療的基礎(chǔ)[11]。在臨床中有椎弓根釘棒系統(tǒng)、U型棒椎弓根螺釘、角度螺釘推拉力螺釘?shù)瓤捎糜诩棺档膬?nèi)固定。內(nèi)固定技術(shù)不但可使重度滑脫的腰椎復(fù)位，還可使手術(shù)后的脊椎保持穩(wěn)定性，防止其發(fā)生再度的滑脫，保證了植骨融合的治療效果[12-14]。如手術(shù)的減壓已完成，即復(fù)位就沒有必要性。手術(shù)解決了引起疼痛的壓迫問題，去除了增生的組織和骨贅，緩解了神經(jīng)根的緊張[15]。

綜上所述，患者的脊椎滑脫的程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度并無關(guān)系，臨床癥狀越嚴(yán)重說明滑脫的范圍越大，表明節(jié)段性不穩(wěn)在此病的發(fā)病機(jī)制中存在重要的意義，其手術(shù)的指征取決于臨床癥狀的嚴(yán)重程度。對于重度滑脫的患者行手術(shù)治療仍需不斷的改進(jìn)和進(jìn)步，現(xiàn)今臨床上應(yīng)用的手術(shù)方法可總結(jié)為：對滑脫的椎體復(fù)位手術(shù)，進(jìn)行合理的內(nèi)固定手術(shù)，以恢復(fù)脊椎的生理功能和正常的序列；行椎弓根螺釘固定手術(shù)，保持內(nèi)固定系統(tǒng)的牢固和穩(wěn)定，重度滑脫者行椎體切除術(shù)，復(fù)位后行植骨融合術(shù)。在未來的時間里，節(jié)段性不穩(wěn)在脊椎滑脫治療中將繼續(xù)發(fā)揮重要作用，為脊椎滑脫提供更科學(xué)的治療方法，以提升其治療效果。

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（收稿日期：2015-12-13）