規(guī)范病歷檔案管理 防范醫(yī)療糾紛

蔡雪玉

【摘要】病歷檔案在醫(yī)療糾紛中具有重要的法律證據(jù)作用。為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，確保醫(yī)療過(guò)程有據(jù)可循，防范醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須規(guī)范病歷檔案管理，對(duì)病歷檔案形成到歸檔保存各環(huán)節(jié)的工作程序加強(qiáng)監(jiān)控和管理，保證病歷檔案的可獲得性并在法律訴訟中具有客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性。

【關(guān)鍵詞】病歷檔案；規(guī)范管理；醫(yī)療糾紛；防范

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件的出臺(tái)，引起了社會(huì)各界對(duì)病歷檔案的關(guān)注，在提升了病歷檔案的地位和服務(wù)功能的同時(shí)，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了許多負(fù)面的影響。某些患者或家屬受到社會(huì)不良因素的驅(qū)使或?qū)︶t(yī)院診療、護(hù)理、收費(fèi)情況有疑問(wèn)，往往想在病歷檔案上找出口實(shí)，醫(yī)療糾紛成為不可回避的社會(huì)現(xiàn)象，此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取應(yīng)對(duì)措施，在提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的前堤下，規(guī)范病歷檔案管理，確保醫(yī)療過(guò)程有據(jù)可循，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

一、病歷檔案書寫管理

病歷書寫是病歷檔案的形成階段，也是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！恫v書寫基本規(guī)范》強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合法律、法規(guī)，記錄病情應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；因此，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)、重視病歷書寫質(zhì)量，在嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》基本原則的同時(shí)，還必須注重以下三方面管理。

（一）提高認(rèn)識(shí)。廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律、法規(guī)的角度正視病歷的功能與價(jià)值，從病歷書寫問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例中吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，高度認(rèn)識(shí)病歷的重要性，認(rèn)識(shí)病歷不僅在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要的作用，更重要的是在醫(yī)療糾紛中法律證據(jù)作用，從病史采集、診斷治療、檢查、護(hù)理及法律作用的簽字文件等方面規(guī)范記錄，能從源頭防范醫(yī)療糾紛。

（二）指導(dǎo)監(jiān)督。低年資醫(yī)師是病歷書寫的主力軍，但臨床實(shí)踐技能和思維能力還未全面掌握。臨床科室應(yīng)建立質(zhì)控制度，各診療組配備質(zhì)控醫(yī)師，由主治醫(yī)師以上高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員擔(dān)任此項(xiàng)工作，對(duì)病歷書寫中的難點(diǎn)如疾病診斷、鑒別診斷、疑難病例病情分析等項(xiàng)目及時(shí)給予指導(dǎo)，重點(diǎn)監(jiān)督容易遺漏的項(xiàng)目，如院內(nèi)感染、并發(fā)癥的診斷，知情同意書、醫(yī)患雙方簽名等，總結(jié)經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷問(wèn)題，以《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，每周集中培訓(xùn)一次，不斷提高他們書寫病歷能力。

（三）醫(yī)患溝通。病歷所包含的資料是患者生活的一部分，蘊(yùn)含著大量患者及其家庭的隱私。由于醫(yī)療的特殊性，醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病史必須了解患者的某些特殊疾病、生理、心理缺陷、婦科病等難言之隱疾病以及一些不愿意告訴他人或不愿意公開的私生活秘密等情況。此類信息的獲取，必須建立良好的醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)告知詢問(wèn)病史的目的和醫(yī)療保密制度，取得患者的信任和理解，解除防備心理，如實(shí)告知現(xiàn)病史和有關(guān)穩(wěn)私問(wèn)題，才能書寫可靠的病史并作出正確的診斷、治療。

二、病歷檔案收集管理

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療工作中的普及應(yīng)用，大多數(shù)二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都啟用“電子病歷（（EMR）”模式書寫病歷，并與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）等軟件建立接口，集合了患者住院期間的所有醫(yī)療信息，醫(yī)務(wù)人員可以不使用紙質(zhì)病歷資料直接在網(wǎng)絡(luò)閱讀患者信息。但在當(dāng)前電子病歷還未具備法律效應(yīng)的情況下，醫(yī)院必須采用紙質(zhì)病歷和電子病歷共存的雙軌制病案管理辦法。即在對(duì)電子病歷進(jìn)行管理時(shí)，同時(shí)對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行收集和管理，使兩者信息保持一致。在患者醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后全面系統(tǒng)地收集紙質(zhì)病歷資料，才能體現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程的連續(xù)性和完整性，保證病歷在醫(yī)療糾紛中發(fā)揮重要作用。這就要求醫(yī)務(wù)人員在按規(guī)定時(shí)限完成電子病歷書寫的各項(xiàng)記錄及時(shí)打印并簽字存放，及時(shí)回收輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單歸入住院病歷?；颊叱鲈汉筘?fù)責(zé)整理病歷的護(hù)士要認(rèn)真核對(duì)病歷項(xiàng)目，有頁(yè)碼的項(xiàng)目如病程記錄、護(hù)理記錄、長(zhǎng)、短期醫(yī)囑單、體溫單等要檢查頁(yè)碼的連續(xù)性，無(wú)頁(yè)碼的項(xiàng)目如檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書等，其項(xiàng)目、數(shù)量必須與執(zhí)行的醫(yī)囑相符，保證病歷資料收集齊全后上交病案室。

三、病歷檔案編碼管理

病歷首頁(yè)疾病編碼（ICD-10）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM3）是病歷檔案管理的核心部分，隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單病種付費(fèi)疾病種類逐年增加，疾病和手術(shù)操作編碼是否準(zhǔn)確直接關(guān)系到患者、醫(yī)院、政府等方面的利益，如同一病種采用開放性或腔鏡手術(shù)對(duì)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就有一定差別，錯(cuò)誤編碼、不規(guī)范的ICD編碼在一定程度影響患者報(bào)銷幅度，容易引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議。而病歷書寫質(zhì)量和ICD編碼具有密切的關(guān)聯(lián)。實(shí)際編碼工作中并不能僅僅對(duì)著病歷首頁(yè)上的疾病診斷、手術(shù)操作名稱下編碼，更重要的是閱讀病歷資料，了解患者疾病診斷的實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼。一個(gè)規(guī)范的編碼需要臨床醫(yī)師與病案編碼員的共同努力，病案編碼員遇到疑難編碼要主動(dòng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通聯(lián)系，以便進(jìn)一步了解診療過(guò)程并學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)也使臨床醫(yī)師進(jìn)一步了解ICD編碼知識(shí)，使雙方相互溝通中得到相互促進(jìn)，不斷提高ICD編碼質(zhì)量。

四、病歷檔案利用管理

（一）未歸檔病歷管理?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（以下簡(jiǎn)稱規(guī)定）允許未歸檔的病歷可以申請(qǐng)復(fù)印，在給患者、家屬、社會(huì)各界及時(shí)提供患者診療、護(hù)理信息的同時(shí)，也給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了一定的壓力。病房對(duì)病歷的管理不同于病歷檔案管理部門，很難做到集中統(tǒng)一管理，每天參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員都要根據(jù)患者病情定期、不定期地記錄、閱覽，接觸人員過(guò)多，容易在病歷利用中違規(guī)操作。因此，必須根據(jù)《規(guī)定》結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際制定病區(qū)未歸檔病歷管理制度，需要在病區(qū)申請(qǐng)復(fù)印尚未完成病歷的申請(qǐng)人，須出示符合法律、法規(guī)的身份證明材料，并在病區(qū)登記，由病區(qū)負(fù)責(zé)指定專人攜帶到病案室復(fù)印，并留存申請(qǐng)人有效證件復(fù)印件或介紹信，經(jīng)復(fù)印的病歷資料病案室須加蓋“已復(fù)印”標(biāo)志，提示醫(yī)務(wù)人員已復(fù)印過(guò)的病歷不許再修改，以防申請(qǐng)人再次復(fù)印時(shí)出現(xiàn)不一致的病歷資料，引發(fā)糾紛。

（二）已歸檔病歷管理。本單位現(xiàn)已完成全部歷史病歷檔案的掃描工作并每日對(duì)新生歸檔病歷進(jìn)行加工。數(shù)字化病歷檔案的應(yīng)用，維護(hù)了紙質(zhì)病歷的完整與安全。實(shí)現(xiàn)了病歷檔案信息資源在院內(nèi)的共享，有效支持了醫(yī)、教、研工作的開展并拓展了病歷服務(wù)范圍；在對(duì)外服務(wù)中有效地提高了工作效率，減少了復(fù)印申請(qǐng)人等候的時(shí)間，然而，這種通過(guò)信息化、網(wǎng)絡(luò)化的管理方式存在一定的安全隱患，病案信息容易通過(guò)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行在醫(yī)院相關(guān)部門利用及窗口打印時(shí)泄漏患者的信息，因此在發(fā)揮數(shù)字化病歷優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，必須把安全問(wèn)題放在首要的位置。在醫(yī)院內(nèi)部管理上，應(yīng)控制訪問(wèn)權(quán)限和制定嚴(yán)格的數(shù)字化病歷檔案管理制度，如患者再次住院利用者須查詢到有再住院記錄方可審批；因科研利用者需通過(guò)科主任第一關(guān)審批；終未質(zhì)控、醫(yī)保對(duì)賬等利用也需事先由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批，以便明確用途，確保病案信息安全利用。在窗口打印服務(wù)上，應(yīng)嚴(yán)格按《規(guī)定》第十八條。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。窗口人員應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，要求所提供的證件齊全并且必須是原件，同時(shí)操作人員離開工作臺(tái)須隨手關(guān)閉應(yīng)用系統(tǒng)，以防泄漏患者信息，引發(fā)糾紛事件。

五、病歷檔案保存管理

病歷檔案歸檔上架保存是病歷檔案管理流程中最后一個(gè)環(huán)節(jié)，《規(guī)定》第二十九條：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。在病歷檔案保管期限內(nèi)要保證病歷紙質(zhì)安全是一項(xiàng)非常堅(jiān)巨的工作任務(wù)。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案庫(kù)的儲(chǔ)存空間遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足病歷檔案無(wú)止境的發(fā)展，為了緩解病案庫(kù)緊張和提高病案利用效率和范圍，有條件的醫(yī)院都采用信息化手段來(lái)解決問(wèn)題，即將紙質(zhì)病歷通過(guò)掃描或拍照后轉(zhuǎn)化為數(shù)字化病歷檔案，存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器上或光盤上，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提供閱讀、打印，原件大部分不再使用，在活動(dòng)性庫(kù)房上架保留3-5年后逐漸打包存放在非活動(dòng)性庫(kù)房，既節(jié)省庫(kù)房空間，又減少了原件磨損和因出入庫(kù)頻繁流通造成涂改或丟失危險(xiǎn)。同樣庫(kù)房的選址，內(nèi)、外環(huán)境因素對(duì)病歷資料的保護(hù)也至關(guān)重要，新建的病案庫(kù)應(yīng)以檔案庫(kù)房標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，最大限度維護(hù)病案完整和安全，以保證醫(yī)療糾紛事件走法律程序時(shí)病歷資料原件完好無(wú)缺，起到重要書證作用。

面對(duì)日益緊張的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)，依法書寫病歷是自我維權(quán)的保障，從病歷檔案形成到歸檔保存各環(huán)節(jié)的工作程序加強(qiáng)監(jiān)控和管理，保持病歷檔案的可獲得性并在法律訴訟中具有客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，不僅能防范醫(yī)療糾紛，同時(shí)能保證病歷在醫(yī)療糾紛中的法律證據(jù)作用。

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