慢性心力衰竭的治療策略

張傳瑞

慢性心力衰竭是各種疾病導(dǎo)致心功能不全的一種緩慢發(fā)展的綜合征. 心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，其發(fā)生的機(jī)制是心肌重構(gòu)，腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，致使神經(jīng)內(nèi)分泌因子被激活，從而進(jìn)一 步加重心衰。隨著人口的老齡化及其對(duì)于急性心梗更為有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，以及慢性充血性心力衰竭的發(fā)病率日益提高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

208例均為慢性心力衰竭的患者，按就診先后順序隨機(jī)分為兩組，治療組105例，男73例，女32例，年齡46～83歲，病程3～15年，其中冠心病46例，高血壓性心臟病22例，冠心病合并高血壓性心臟病16例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)心病10例；心功能II級(jí)22例，III級(jí)56例，IV級(jí)27例。對(duì)照組103例，男70例，女33例，年齡45～82歲，病程2～13年，其中冠心病45例，高血壓性心臟病24例，冠心病合并高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病9例，風(fēng)心病11例；心功能II級(jí)21例、III級(jí)58例、IV級(jí)24例。兩組病例的性別、年齡、病程、病情、原發(fā)病及心功能分級(jí)等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合美國紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）對(duì)心功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：語言交流障者、肢體運(yùn)動(dòng)障礙長期臥床者、精神病患者、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或β-受體阻滯劑禁忌者。

1.3治療方法

對(duì)照組103例，采用慢性心衰的常規(guī)療法：治療原發(fā)病和合并癥及誘發(fā)因素，并長期給予ACEI或ARB、β-受體阻滯劑和間斷運(yùn)用利尿劑及洋地黃制劑。治療組105例，在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生與患者或其家屬每2周進(jìn)行電話咨詢，且患者每月復(fù)診1次，病情變化隨時(shí)復(fù)診。同時(shí)，由醫(yī)生教育患者學(xué)會(huì)改善生活方式和自我管理（包括飲食、情感、遵醫(yī)行為、監(jiān)測(cè)體重和癥狀）及進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2結(jié)果

2.1治療后療效比較

3個(gè)月后治療組胸悶、心悸、呼吸困難和心功能改善較對(duì)照組明顯，兩組治療后總療效比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.84，P<0.05）。

2.2兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組治療前EF、LVDd，CO、BNP、6min步行試驗(yàn)距離，相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月后，治療組BNP、LVDD均小于對(duì)照組，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而EF、CO、6min步行距離均大于對(duì)照組，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2.3三年內(nèi)治療組患者的累計(jì)再住院率、人均住院時(shí)間和死亡率比較治療組均低于對(duì)照組，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2.4不良反應(yīng)治療組有3例由于康復(fù)鍛煉方法掌握不得當(dāng)，致癥狀加重，經(jīng)加利尿劑等治療措施后，癥狀改善。

3討論

隨著人口老齡化，可以預(yù)計(jì)我國心力衰竭的患病人數(shù)將會(huì)逐漸增加，心力衰竭正成為心血管病領(lǐng)域一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，加強(qiáng)對(duì)這一疾病的研究和防治工作非常重要。導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RASS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，其長期和慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。RASS及心臟代償機(jī)制喪失是發(fā)生心室重構(gòu)的基礎(chǔ)，RASS激活是心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的環(huán)節(jié)之一。ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑可以從多個(gè)部位對(duì)RASS進(jìn)行抑制、β-受體阻滯劑可抑制交感腎上腺素系統(tǒng)活性。ACEI是治療CHF的基石，可用于各期心力衰竭的患者，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑可進(jìn)一步改善預(yù)后，血管緊張素-II受體拮抗劑對(duì)改善CHF患者預(yù)后有益，但與前二者聯(lián)合應(yīng)用，患者耐受性差，僅建議在患者不能耐受ACEI的不良作用時(shí)作為替代。洋地黃類藥通過抑制Na-K-ATP酶，減少心肌細(xì)胞內(nèi)的Na+外流和K+的內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Na+增高促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+與Na+交換，從而增強(qiáng)心肌收縮力，達(dá)到改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，利尿劑通過減少Na+和Cl-的重吸收，而減輕心力衰竭時(shí)的水鈉潴留，改善臨床癥狀。臨床試驗(yàn)證ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物可以使心力衰竭年病殘率下降30%～50%并顯著提高生存率。但實(shí)際收效并不理想，其住院率和病死率仍然較高。國外報(bào)道早期CHF患者3～6個(gè)月內(nèi)再住院率達(dá)27%～47%。這種現(xiàn)象可能是與不重視心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉和對(duì)心力衰竭患者的隨訪有關(guān)。CHF的門診隨訪治療，直接影響其病情的發(fā)展和預(yù)后。而影響門診隨訪治療是否及時(shí)并有效的因素很多，包括醫(yī)源性因素、患者行為心理因素、社會(huì)生活背景因素等等，這眾多因素最終影響患者對(duì)治療的依從性。CHF患者的治療依從性差，是導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)，再住院次數(shù)增加的主要原因。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，更多地體現(xiàn)了對(duì)于疾病預(yù)防和長期預(yù)后的重視，這與中醫(yī)學(xué)理論的“治未病”思想不謀而合?！爸挝床　彼枷胧侵嗅t(yī)理論的精髓，也是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)所在，貫穿于疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)的整個(gè)過程之中。未病先防所帶來的長期獲益一直是中醫(yī)的生命力所在。中醫(yī)養(yǎng)生教育對(duì)于提高CHF患者整體的生活質(zhì)量可以起到積極效果，尤其是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及健康教育理論后，對(duì)患者身心及社會(huì)諸多方面保持一種良好的狀態(tài)，而減少發(fā)病率]。

醫(yī)生與心力衰竭患者的隨訪聯(lián)系和健康教育正是這一理論的具體應(yīng)用，有利于教育患者改善生活方式，如戒煙、限酒、低鹽、低脂飲食和肥胖患者要減輕體重等，也利于向患者解釋所服藥品的治療目的和服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按時(shí)服藥的重要性，并做到根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物種類及劑量，達(dá)到讓患者自覺遵循各項(xiàng)治療的目的，從而改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，防止心功能惡化，減少其再住院率和住院天數(shù)及降低死亡率。心力衰竭患者生病后容易情緒低落，不敢進(jìn)行身體鍛煉，而引起消化功能減退，體質(zhì)弱，抵抗力較差，容易感染，而誘發(fā)或加重心力衰竭。當(dāng)前對(duì)心力衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)有趨于一致的基礎(chǔ)，即本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在心，累及他臟。勞倦、外感常為誘因，傷正助邪；本虛、標(biāo)實(shí)互為因果，惡性循環(huán)，決定了心力衰竭的穩(wěn)定與惡化。而慢性心力衰竭患者治療性的康復(fù)鍛煉，對(duì)改善CHF患者的臨床癥狀，有著非常重要的臨床作用。機(jī)理可能因提高骨骼肌對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性及缺氧的耐受力，改善血液循環(huán)和胃腸運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)食欲，恢復(fù)體能，改善肺的通氣/血流比值，防止肺部感染，降低交感神經(jīng)和RASS的活性，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，進(jìn)而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，增加心臟的運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)量，提高心肌的收縮和舒張功能，從而提高CHF患者生活質(zhì)量，減少患者的住院天數(shù)和再住院率及降低死亡率。治療組有3例由于康復(fù)鍛煉方法掌握不得當(dāng)，致癥狀加重，經(jīng)加利尿劑等治療措施后，癥狀改善。表明對(duì)于慢性心力衰竭患者采取切實(shí)有效的康復(fù)鍛煉，是安全和方便的。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)105例CHF患者在治療原發(fā)病和合并癥及誘發(fā)因素，并給予ACEI或ARB、β-受體阻滯劑和間斷運(yùn)用利尿劑及洋地黃制劑等常規(guī)治療，同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和教育患者學(xué)會(huì)自我管理及定期隨診的方法，可提高患者治療的依從性，改善患者的胸悶氣緊等臨床癥狀，改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，降低再住院率和人均住院時(shí)間及死亡率，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為CHF治療的主要措施。