可吸收醫(yī)用膜在腹部外科手術(shù)中預(yù)防術(shù)后腸粘連的臨床調(diào)查觀察

徐鋒　彭燦　張尚文

【摘要】 目的：探討PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜在腹部外科手術(shù)中預(yù)防術(shù)后腸粘連的效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2011年10月-2014年

6月收治的627例腹腔手術(shù)患者進行臨床觀察研究，在336例患者開腹手術(shù)中使用可吸收醫(yī)用膜（應(yīng)用組），在291例患者開腹手術(shù)未使用可吸收醫(yī)用膜（對照組），平均隨訪6個月。分別觀察患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、肛門排氣時間；腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀以及X線片影像結(jié)果；包括35例再次手術(shù)患者，手術(shù)中觀察切口下、手術(shù)創(chuàng)面及局部腸管的粘連情況等指標評價可吸收醫(yī)用膜在腹部外科手術(shù)中預(yù)防腸粘連的效果。結(jié)果：應(yīng)用組術(shù)后腸粘連引起的臨床癥狀明顯減輕，術(shù)后發(fā)生腸梗阻病例減少，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腸粘連發(fā)生范圍、嚴重程度均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹部手術(shù)使用PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜，對患者手術(shù)恢復(fù)無影響，使用方便，通過物理隔離作用，具有防止或減輕腹部手術(shù)后粘連的作用。

【關(guān)鍵詞】 可吸收醫(yī)用膜； 開腹手術(shù)； 腸粘連； 預(yù)防

中圖分類號 R656 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0155-03

腹部手術(shù)中腸粘連發(fā)生率為90%以上，手術(shù)后腸粘連可導(dǎo)致反復(fù)腹痛、腸梗阻、甚至腸管壞死，在許多情況下腹腔手術(shù)均可發(fā)生腸粘連，腸粘連又是產(chǎn)生腸梗阻最主要的原因[1]。有資料表明，85%的腸梗阻由腹膜粘連引起，而經(jīng)手術(shù)治療后粘連再發(fā)者竟達90%～100%[2]。腹腔粘連可引起腹部很多并發(fā)癥，甚至要接受再次手術(shù)或者多次手術(shù)，并且往往會增加再次手術(shù)的難度[3]。李寧等[4]報告在66例短腸綜合征患者中，因廣泛分離粘連撕破腸管而不得不切除小腸者占1/3。腹部手術(shù)后腹腔粘連及其引發(fā)的粘連性腸梗阻是長期困擾外科醫(yī)師的一道難題。因此，我們于2011年10月-2014年6月患者開腹手術(shù)中隨機使用成都康迪中科生物醫(yī)學材料有限公司生產(chǎn)的PDLLA可吸收醫(yī)用膜覆蓋于切口下或手術(shù)創(chuàng)面，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院科室2011年10月-2014年6月收治的急診和擇期行開腹手術(shù)的病例627例，隨機分為兩組，其中應(yīng)用組336例，男156例、女180例，病種分別為：急性化膿性闌尾炎124例、膽囊及膽總管結(jié)石53例、胃潰瘍穿孔35例、結(jié)腸癌30例、胃癌28例、外傷性腸穿孔27例、肝癌21例、嵌頓性疝腸切除17例、全結(jié)腸切除1例；對照組291例，男144例、女147例，病種分別為急性化膿性闌尾炎101例、膽囊及膽總管結(jié)石52例、胃潰瘍穿孔33例、結(jié)腸癌29例、胃癌22例、外傷性腸穿孔24例、肝癌18例、嵌頓性疝腸切除11例、全結(jié)腸切除1例。兩組性別、病種構(gòu)成等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

選擇成都迪康中科生物醫(yī)學材料有限公司生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜，產(chǎn)品注冊證：國食藥監(jiān)械（準）字2012第3640871號（更），產(chǎn)品規(guī)格：100×150×T3。所有患者均在全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)，胃腸道擇期患者均有腸道準備，在手術(shù)關(guān)腹前，創(chuàng)面止血，以生理鹽水或甲硝唑沖洗腹腔，腹腔有膿液者以濕鹽水紗布拭凈腹腔，視情況放置腹腔引流后關(guān)腹，應(yīng)用組關(guān)腹前按說明書要求將可吸收醫(yī)用膜展開平鋪于吻合口、腹腔手術(shù)創(chuàng)面、受損腸管漿膜及切口下，常規(guī)縫合手術(shù)切口，詳見表1。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后觀察兩組患者腸道功能恢復(fù)時間、肛門排氣時間。（2）觀察兩組患者腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便、X線片顯示有腸道擴張、液氣平面等腸道梗阻的指標。分為4度，Ⅰ度（無癥狀）：患者術(shù)后未發(fā)生腹脹腹痛等癥狀；Ⅱ度（輕度）：患者有腹痛腹脹等臨床癥狀，但未發(fā)生肛門停止排氣排便，不需要臨床處理；Ⅲ度（重度）：患者除出現(xiàn)腹脹腹痛癥狀外，有肛門停止排氣排便，X線片可見腸道擴張積氣，有液氣平面，經(jīng)過臨床非手術(shù)治療癥狀可緩解或反復(fù)發(fā)作；Ⅳ度（再次手術(shù)）：經(jīng)多次非手術(shù)治療無效后采取手術(shù)治療。（3）再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)粘連的嚴重程度，分為5級：0級-無粘連；1級-切口下腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等周圍少量粘連，易分離，且分離后無滲血；2級-部分粘連，未形成腸梗阻，未形成粘連團塊，可分離，但分離易造成漿膜撕裂和出血；3級-條索狀粘連、腸襻粘連、腸管與腹壁粘連成角、扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻者；4級-廣泛粘連，腸管、網(wǎng)膜、粘連致密成團分離困難，導(dǎo)致腸梗阻、粘連近端腸管擴張。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸功能恢復(fù)和肛門排氣時間比較

兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、肛門排氣排便時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者腸粘連和腸梗阻癥狀比較

術(shù)后隨訪4～12個月，平均6.4個月，兩組患者腸粘連和腸梗阻癥狀比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3 再次手術(shù)兩組患者腹腔內(nèi)粘連嚴重程度比較

35例再次手術(shù)患者中，應(yīng)用組15例、對照組20例，其中15例為術(shù)后腸梗阻反復(fù)保守治療無效后再次手術(shù)松解，9例為結(jié)腸癌術(shù)后再次造口手術(shù)，11例為造口回納手術(shù)。存在造瘺口的患者11例，應(yīng)用組6例，對照組5例。兩組患者分別于術(shù)后2～6個月做好腸道準備后再次開腹手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用組患者12例病例中，切口下、創(chuàng)面周圍、造瘺口周圍粘連情況均較對照組明顯減輕，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

3.1 腹部腸粘連形成機制

腹膜含有大量的吞噬細胞，當腹腔內(nèi)有任何損害，將釋放大量細胞因子、介質(zhì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部將有水腫、充血，釋放組胺，多種激肽與其他血管活性物質(zhì)，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網(wǎng)絡(luò)物，其中含有許多多核細胞及其他炎性細胞，纖維網(wǎng)絡(luò)使鄰近的漿膜面黏合在一起，其后，成纖維細胞出現(xiàn)在其中。局部的炎性反應(yīng)是否形成纖維性黏連的決定性因素，如纖維素性網(wǎng)絡(luò)能否被迅速吸收，纖維增生將停止而無黏連形成，反之成纖維細胞將產(chǎn)生膠原束，成為纖維粘連的基礎(chǔ)[5]。腸粘連是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，粘連的形成是機體的一種纖維增生的炎癥反應(yīng)，也是手術(shù)后愈合過程中必然發(fā)生的病理、生理過程。造成腸粘連的原因主要是對腸管的機械或化學刺激，包括對手術(shù)的操作，局部缺血，腹腔內(nèi)血液、滲出液、膿液所致的感染源及手套上未洗凈的滑石粉等異物殘留，腸管長時間暴露、溫熱及干燥刺激或紗布敷料長時間覆蓋接觸腸管，腹腔引流物的放置等，這些因素可造成漿膜損傷而引起炎癥反應(yīng)，破壞了腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用間的平衡，使成纖維細胞增殖，膠原纖維分泌增多引起。局部缺血后造成新生的毛細血管長入，機化后形成纖維粘連[6]。

3.2 PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜在預(yù)防腸粘連中的作用

PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜是用可吸收聚-DL-乳酸材料制成的防粘連材料，本組使用的是100 mm×150 mm規(guī)格的長方形膜，可以根據(jù)需要折疊、剪切、塑形。覆蓋于創(chuàng)面后立即貼附于組織，組織相容性好，全身各器官無組織損傷，可反復(fù)折疊，適應(yīng)于腹、盆腔手術(shù)使用，利用膜的物理隔離作用將手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織分開，防止成纖維細胞入侵，預(yù)防組織粘連[7-9]。

2周開始降解，8周后完全降解，高分子聚乳酸（PDLLA）能在人體內(nèi)降解為乳酸單體，再經(jīng)三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)物為二氧化碳和水，經(jīng)大小便、呼吸道及汗液等排出體外，各級降解產(chǎn)物均對人體無毒副作用[10]。由于腹腔內(nèi)粘連形成多發(fā)生在2周內(nèi)，而（迪康）可吸收醫(yī)用膜在2周后才啟動降解，使腸管創(chuàng)傷性漿膜達到生理性修復(fù)，維持受損漿膜有序修復(fù)、避免組織接觸形成纖維蛋白沉積[11]。所以能發(fā)揮腹腔內(nèi)預(yù)防粘連的作用。

根據(jù)臨床實踐，應(yīng)用組患者在腹腔手術(shù)后發(fā)生腸粘連及腸梗阻的幾率顯著低于對照組。根據(jù)術(shù)后隨訪，應(yīng)用組在手術(shù)中腹腔使用PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜后發(fā)生腹痛、腹脹等臨床癥狀和腸梗阻的概率明顯少低于對照組。再次開腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用組使用PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜后在切口下、手術(shù)創(chuàng)面，造瘺口旁發(fā)生粘連的嚴重程度明顯減輕。應(yīng)用組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、肛門排氣時間與對照組無明顯差異。李鉑等[10]曾對比研究過可吸收醫(yī)用膜與透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連的效果，發(fā)現(xiàn)可吸收醫(yī)用膜較透明質(zhì)酸鈉更有預(yù)防腹部術(shù)后粘連的優(yōu)勢，所以經(jīng)臨床觀察筆者認為，PDLLA（迪康）可吸收醫(yī)用膜在腹腔手術(shù)中使用方便，對人體內(nèi)環(huán)境不造成影響，不影響腸道功能恢復(fù)，物理隔離原理能有效的減輕和防止腸粘連的發(fā)生，粘連減輕如需要再次開腹手術(shù)能更好的顯露術(shù)野，可降低手術(shù)的難度以及腸管損傷的風險。且可吸收醫(yī)用膜降解產(chǎn)物對機體無毒無害。是非常理想的預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連的一種材料，值得在腹部手術(shù)中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-12）