經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)結(jié)腸損傷的處理與預(yù)防

申杰　肖民輝　楊茂林　楊峻峰

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）并發(fā)結(jié)腸損傷的處理與預(yù)防。方法：收集云南省內(nèi)4家醫(yī)院2009-2015年收治的5例PCNL并發(fā)結(jié)腸損傷的病例資料做回顧性分析，分析處理方式與預(yù)防，治療后隨訪6個(gè)月。結(jié)果：3例患者在術(shù)后5～7 d將腎造瘺管退入腸管腔內(nèi)，繼續(xù)留置7～10 d后完全拔出造瘺管；1例患者在腸腔內(nèi)留置引流管，術(shù)后對癥治療，1個(gè)月后拔除腸腔內(nèi)引流管；1例患者開腹探查后，清洗消除膿腔并引流，行結(jié)腸腹壁造瘺，3個(gè)月后行回納術(shù)。5例均恢復(fù)正常，順利出院，出院后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生腸梗阻、腹膜炎、腹膜后膿腫等并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）導(dǎo)致并發(fā)結(jié)腸損傷要早發(fā)現(xiàn)、要處理，治療方式要根據(jù)患者的病情發(fā)展選擇，可采用保守治療和開放治療兩種方式，通過積極的處理和預(yù)防，大部分患者能夠痊愈。

【關(guān)鍵詞】 皮腎取石術(shù)； 并發(fā)癥； 結(jié)腸損傷； 處理與預(yù)防

中圖分類號 R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0024-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.012

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)疾病中常見的一種多發(fā)性疾病，目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已成為治療上尿路結(jié)石的重要方式，具有取石率高，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但在取石過程中，如果處置不當(dāng)，就會(huì)造成結(jié)腸損傷等并發(fā)癥，雖然發(fā)生概率非常低，但患者如果沒有得到及時(shí)的處理，就會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致死亡[2]。目前，國內(nèi)對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)結(jié)腸損傷的報(bào)道很少，本研究收集云南省內(nèi)4家醫(yī)院6年收治的5例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）并發(fā)結(jié)腸損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集云南省內(nèi)4家醫(yī)院2009-2015年收治的5例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）并發(fā)結(jié)腸損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男3例，女2例，年齡32～26歲，平均45.2歲。5例患者中，多發(fā)腎結(jié)石3例，鹿角狀結(jié)石2例，在治療方式上4例患者采用小通道（F16-18）治療，1例患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道治療，其中左半結(jié)腸損傷2例，右半結(jié)腸損傷3例，均為腹膜后損傷。

1.2 處理方法

5例患者在發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷后均禁食、給予腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。3例患者是在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)結(jié)腸損傷癥狀，腎周及結(jié)腸旁有積液，在腎造瘺管旁置入引流管進(jìn)行引流，1例患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺擴(kuò)張進(jìn)入結(jié)腸，在腸腔內(nèi)留置引流管，1例患者在手術(shù)后8 d發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷，但腹膜后已經(jīng)出現(xiàn)廣泛的積液、積膿，并有分隔，經(jīng)開腹探查后，進(jìn)行膿腫引流、結(jié)腸腹壁造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

3例患者在術(shù)后5～7 d將腎造瘺管退入腸管腔內(nèi)，繼續(xù)留置7～10 d后完全拔出造瘺管；1例患者在腸腔內(nèi)留置引流管，術(shù)后對癥治療，1個(gè)月后拔除腸腔內(nèi)引流管；1例患者開腹探查后，清洗消除膿腔并引流，行結(jié)腸腹壁造瘺，3個(gè)月后行回納術(shù)。5例均恢復(fù)正常，順利出院，出院后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生腸梗阻、腹膜炎、腹膜后膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)的手術(shù)，是使用皮腎鏡經(jīng)皮入腎通道進(jìn)行碎石取石工作，在整個(gè)操作中，最為關(guān)鍵的一步是建立經(jīng)皮腎的通道。目前，在手術(shù)中，由于采用X光定位，或者B超定位時(shí)未明確辨別腸管等原因，不能對腎臟周圍的腸管進(jìn)行定位，因此，在取石過程中就會(huì)對腎臟后位的腸道造成損傷[3]。患者在手術(shù)中的姿勢為俯臥位，受到重力的壓迫，腎臟周圍組織的疏松程度不同，這就使結(jié)腸受到了較大的幅度變動(dòng)。如果患者的結(jié)腸向兩側(cè)延伸包繞腎臟外側(cè)緣，那么經(jīng)皮腎進(jìn)行穿刺時(shí)，很容易對在腹膜后位的結(jié)腸造成損傷，也就是形成對穿傷[4]。

在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)結(jié)腸損傷后，容易導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者的死亡，因此，治療的重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)、及早處理，對腹膜外的損傷，在處理時(shí)，可以采用將造瘺管依次從腎集合系統(tǒng)推入腸腔，最終拔出造瘺管，在處理過程中，要對腎周圍及結(jié)腸旁的積液進(jìn)行引流，防止形成膿腔，并且患者在接受治療過程中，要禁食，或者禁止食用含有殘?jiān)氖澄?，要進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持以及抗感染的治療，通常患者情況較輕，可以通過保守治療達(dá)到治愈的效果，而一些患者的結(jié)腸損傷情況發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)腹膜后已經(jīng)形成了廣泛的膿腔，或者因?yàn)楦鼓p傷導(dǎo)致腹膜炎，在這一時(shí)期，就要通過開腹手術(shù)進(jìn)行探查，進(jìn)行膿腔引流，給結(jié)腸腹壁造瘺，當(dāng)二期時(shí)回納腸管[5]。

在對腎臟和結(jié)腸關(guān)系的檢查上，CT平行掃描或三維CT重建能夠清晰的顯示出腎臟和結(jié)腸的關(guān)系，并且能夠了解腎臟結(jié)石的大小、位置、形狀、分支方向，以及結(jié)石與腎盂、腎盞的位置，積水的位置及程度，從而為穿刺的確定起到重要的作用[6]。同時(shí)，使用CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)腎臟是否出現(xiàn)其他合并癥，如腫瘤、囊腫、腎皮質(zhì)膿腫等，因此，為保證經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）之前要為患者進(jìn)行CT檢查。此外，CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)馬蹄腎、異位腎、脊柱畸形、萎縮腎等情況，使用CT能夠起到提示腎臟后結(jié)腸存在的病例，從而在手術(shù)中能夠配合定位，使穿刺點(diǎn)的位置盡量靠近背側(cè)。在為患者穿刺時(shí)，在一次穿刺失敗后，從較大的角度轉(zhuǎn)為較小角度穿刺時(shí)，穿刺針要退到肌層再進(jìn)行穿刺，這樣能夠避免較大角度穿刺對腸管造成損傷[7]。如果已經(jīng)穿入腸管，穿刺針還沒有退出腸管，那么就會(huì)加重腸管的損傷，所以，患者在進(jìn)行穿刺前，要使腸道做好準(zhǔn)備，減少腸道內(nèi)的內(nèi)容物，這樣能夠?qū)υ斐傻膿p傷及損傷后的處理有很大的幫助作用。

當(dāng)在經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)中發(fā)現(xiàn)對結(jié)腸造成損傷時(shí)，可以再建立另外一條通道，完成取石，在手術(shù)中對結(jié)腸造成損傷后，要進(jìn)行相應(yīng)的處理工作，然后調(diào)整穿刺點(diǎn)，調(diào)整穿刺角度，保證再次穿刺取得成功，取出結(jié)石[8]。這樣能夠保證患者的術(shù)后恢復(fù)情況，縮短住院時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)結(jié)腸損傷的早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理和預(yù)防對患者的康復(fù)起到關(guān)鍵的作用。結(jié)腸損傷部位多是在腹膜后位置，炎性病灶具有局限性，而且腸容物不會(huì)有劇烈的化學(xué)刺激，但手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束后的尿外滲對腹膜起到了刺激性，從而導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹等情況的出現(xiàn)，并且結(jié)腸損傷在早期的時(shí)候容易被漏診，腹部穿刺檢查結(jié)果為陰性，不能排除結(jié)腸損傷。而CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)腎臟周圍是否出現(xiàn)尿外滲、腎造瘺的位置，經(jīng)過造影，能夠明確造瘺位置。

在結(jié)腸損傷的預(yù)防上，要做到以下幾點(diǎn)，一是在手術(shù)前為患者進(jìn)行CT檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常，在穿刺時(shí)要盡量靠近背部；二是指導(dǎo)患者在手術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，通過灌腸排空大便；三是對有開放性手術(shù)史及體質(zhì)消瘦、腎臟體積小、腎周圍間隙較大的患者在手術(shù)時(shí)要注意腸管的位置，防止移動(dòng)到穿刺的區(qū)域；四是在條件允許的情況下，穿刺采用X定位，聯(lián)合B超對穿刺路徑上是否有腸管進(jìn)行探查。五是擴(kuò)張要保證寧淺勿深，在遇到阻力時(shí)不要強(qiáng)行突破，要通過進(jìn)境觀察確認(rèn)；六是對確認(rèn)腎臟異常的患者穿刺要選好角度。

對于在手術(shù)過程中結(jié)腸損傷的診斷上，醫(yī)生要把握好診斷要點(diǎn)，擴(kuò)張器、工作鞘在腎周圍遇到阻力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張困難感，并且有明顯的回彈感；當(dāng)感覺到工作鞘遇到阻力時(shí)，要使用先進(jìn)鏡進(jìn)行觀察，方向?yàn)閮?nèi)鏡沿著導(dǎo)絲的方向向前觀察，如果發(fā)現(xiàn)存在糞渣樣物體，可將內(nèi)鏡深入腸腔內(nèi)進(jìn)行確診；在手術(shù)過程中為了排除腸管損傷的情況，可以將工作鞘退出，并觀察通道的情況，防止出現(xiàn)漏診的情況。在手術(shù)結(jié)束后，對是否出現(xiàn)結(jié)腸損傷是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查判斷的，患者在手術(shù)后1～2 d出現(xiàn)腹脹、腹痛，排除尿液外滲、腹腔積液的情況，可以判斷是結(jié)腸損傷；患者的腎造瘺管內(nèi)引出的液體是糞水樣，對造瘺管造影發(fā)現(xiàn)造瘺管的位置發(fā)生改變，出現(xiàn)在腸腔內(nèi)，可以判斷是結(jié)腸損傷；經(jīng)X線平片顯示，患者的膈下有游離的氣體，造瘺管發(fā)生明顯的移位，可以判斷為結(jié)腸損傷；使用CT對患者檢查發(fā)現(xiàn)腎造瘺管脫出腎外或腸腔內(nèi)，可以判斷為結(jié)腸損傷。因此，在術(shù)后診斷上，醫(yī)生要將患者臨床表現(xiàn)癥狀與檢查相結(jié)合，從而能夠得到準(zhǔn)確的結(jié)果，防止發(fā)生誤診、漏診的情況。

通過對其他研究的總結(jié)及本研究收集病例的臨床資料分析，對在手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷的患者，首先，要保證引流的成功，防止發(fā)生腸漏的情況；其次，在拔出腎造瘺管的時(shí)候，避免形成腎結(jié)腸竇道；第三是保證腎臟引流正常，輸尿管內(nèi)置架及留置導(dǎo)尿管能夠及時(shí)的引流，防止尿液反流發(fā)生外滲到腹膜后；第四是保證腎周引流管的放置能夠及時(shí)引流出外滲的尿液和腸內(nèi)容物。此外，通過禁食抑制細(xì)菌在腸腔內(nèi)的繁殖，緩解腸腔內(nèi)氣液淤積，從而使腸管的血運(yùn)得到改善，促使傷口的愈合。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)結(jié)腸損傷要早發(fā)現(xiàn)，早處理，在手術(shù)前為患者進(jìn)行CT檢查，為準(zhǔn)確穿刺提供依據(jù)，對發(fā)生損傷的患者經(jīng)處理后，如果病情穩(wěn)定，可以通過保守治療取得治愈的效果。

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（收稿日期：2015-11-18）