超聲引導(dǎo)下疤痕子宮切口妊娠囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合米非司酮口服的療效探討

于琴

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠的療效。 方法 整群選取2013年1月—2015年6月間南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的34例疤痕子宮切口妊娠患者作為研究對(duì)象，按數(shù)字表示法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組；對(duì)照組予以超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射甲氨蝶呤MTX，對(duì)照組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合米非司酮口服；比較兩組的β-HCG恢復(fù)速度、陰道出血量和保守治療成功率。 結(jié)果 兩組在1、2周的β-HCG，β-HCG正常時(shí)間和陰道出血量比較，t值分別為2.429、2.374、3.718和2.751，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在保守治療成功率比較，χ2值為9.28，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠，能顯著加快β-HCG恢復(fù)正常，有效終止妊娠，降低手術(shù)率。

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of injection of MTX into cyst combined with oral administration of mifepristone guided by ultrasound in treatment of cesarean scar pregnancy. Methods 34 cases of patients with cesarean scar pregnancy treated in the obstetrics and gynecology department of Nantong Hemeijia Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2013 to June 2015 were selected as the research object and randomly divided into two groups， the control group were treated with injection of MTX into cyst guided by ultrasound， the observation group were treated with injection of MTX into cyst and oral administration of mifepristone， the recovery rate of β-HCG， vaginal bleeding volume and success rate of conservative treatment of the two groups were compared. Results The differences in the normal time of β-HCG in the first week and the second week and vaginal bleeding volume between the two groups were obvious （t= 2.429， 2.374， 3.718 and 2.751） （P<0.05）， the difference in the success rate of conservative treatment between the two groups was obvious （χ2 = 9.28），（P<0.05）. Conclusion Injection of MTX into cyst combined with oral administration of mifepristone guided by ultrasound in treatment of cesarean scar pregnancy can obviously accelerate β-HCG to return to normal， effectively terminate pregnancy and reduce the operative rate.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Ultrasound； MTX； Mifepristone； Curative effect

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外部位著床的妊娠，而疤痕子宮切口妊娠是極少見(jiàn)的異位妊娠之一[1]。社會(huì)因素和圍生醫(yī)學(xué)等發(fā)展的影響，剖宮產(chǎn)率一直居高不下，因此疤痕子宮切口妊娠發(fā)生率也相應(yīng)增加。絨毛和孕囊與子宮肌層粘連和植入，可穿透子宮，人工流產(chǎn)和手術(shù)治療時(shí)易出現(xiàn)難以控制的大出血[2]。近年來(lái)隨著超聲影像診斷技術(shù)和臨床處理方式的不斷提高，藥物保守治療和終止疤痕子宮切口妊娠取得了較好的療效。該研究對(duì)2013年1月—2015年6月該院收治的34例采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠的病歷資料進(jìn)行分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院產(chǎn)科2013年1月—2015年6月收治的疤痕子宮切口妊娠患者34例，均為既往子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)婦科、實(shí)驗(yàn)室和超聲影像檢查確診。按入院日期單雙數(shù)的數(shù)字表示法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組分別為20例和14例；將兩組產(chǎn)婦的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。①對(duì)照組：患者取截石位，在探頭表面涂抹耦合劑，并用無(wú)菌避孕套套上，將探頭經(jīng)陰道置于陰道前、后穹窿、子宮頸等處，進(jìn)行多角度掃描；了解子宮位置、大小、內(nèi)膜厚度，孕囊附著部位、直徑、周邊彩色血流信號(hào)等，確定手術(shù)方案。用長(zhǎng)針注射器在超聲引導(dǎo)下，直接進(jìn)入孕囊內(nèi)，注入MTX50 mg。動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG待下降正?；?30 mmol/L時(shí)，在做好開(kāi)腹手術(shù)和備血的前提下，并在宮腔鏡下行清宮術(shù)。②觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加服米非司酮200 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮、陰道出血和1、2周時(shí)的β-HCG等情況，觀察β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間。統(tǒng)計(jì)保守治療有效率，成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為：孕囊停止增長(zhǎng)，逐漸縮小，陰道出血逐漸減少，血T-HCG持續(xù)下降至正常，無(wú)需其他手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)比較，當(dāng)P<0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組無(wú)死亡病例，均有數(shù)例保守失敗病例，手術(shù)切除子宮切口處壞死組織后縫合切口。觀察組保守成功率為95.0%，對(duì)照組成功率為71.4%，χ2=9.28，P=0.042；兩組在1、2周的β-HCG，β-HCG正常時(shí)間、陰道出血量等恢復(fù)情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

疤痕子宮切口妊娠是一種極少見(jiàn)的異位妊娠類型，是剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是一陣特殊的子宮肌層妊娠[3]。妊娠組織物著床于前一次子宮切口處即子宮前壁下段峽部，當(dāng)疤痕子宮切口妊娠孕囊向子宮峽部繼續(xù)妊娠，形成前置胎盤或者低置胎盤時(shí)，就會(huì)形成胎盤植入較深；或者從疤痕處向肌層深部繼續(xù)種植，在妊娠早期就可能出現(xiàn)子宮壁妊娠著床處破裂和大出血[4]。以往處理疤痕子宮切口妊娠大多采用刮宮的處理方式，但術(shù)中容易發(fā)生難以控制的大出血，嚴(yán)重危及患者的健康和生命；大多患者需要切除子宮，給患者的身心和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。超聲檢查于子宮峽部前壁可見(jiàn)妊娠囊，著床部位子宮壁的肌肉比較薄弱。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和高分辨率的彩色多普勒超聲的應(yīng)用，使大部分疤痕子宮切口妊娠在早期得到診斷，且為化學(xué)藥物的保守治療提供了條件和指引，成為剖宮產(chǎn)疤痕切口妊娠臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

甲氨蝶呤（MTX）具有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和顯著的葉酸拮抗作用，促使胚胎死亡，為清宮時(shí)提供便利，已經(jīng)成為藥物保守治療MTX的非侵入性的主要治療方法[6]。疤痕子宮切口妊娠經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和超聲影像診斷后，可在陰式超聲引導(dǎo)下，穿刺成功后將MTX準(zhǔn)確注入孕囊內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)是注射準(zhǔn)確、劑量較小、作用顯著。用藥劑量只需要50 mg，即可在孕囊內(nèi)局部形成較高的藥物濃度，有效深入滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮殺死囊胚的作用，使胚胎局限性機(jī)化。米非司酮是一種具有甾體結(jié)構(gòu)的抗孕激素，具有較強(qiáng)的抗孕酮和軟化擴(kuò)張宮頸的作用，能促使囊胚死亡和減少出血。

該資料比較了2種方法的有效性和安全性，結(jié)果表明：觀察組的1周時(shí)的平均血β-HCG水平為（26.7±8.6）IU/L，2周時(shí)的平均血β-HCG水平為（22.3±6.7）IU/L，均顯著低于觀察組的水平。觀察組血β-HCG水平將至正常所需時(shí)間平均為（12.2±2.3）d，顯著低于對(duì)照組的（17.4±2.6）d。這足以說(shuō)明在超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)局部注射MTX的基礎(chǔ)上加服米非司酮，可促使妊娠的蛻膜和絨毛組織變性、黃體壞死，促使囊胚死亡，顯著加快了血β-HCG的下降速度，縮短了血β-HCG恢復(fù)正常所需的時(shí)間。李丹[7]研究使用MTX行妊娠囊內(nèi)注射的HCG下降至正常的平均時(shí)間為（16.35±3.54）d，該研究的結(jié)果比其具有一定的優(yōu)勢(shì)。觀察組患者術(shù)后平均陰道出血量為（163.5±54.4）mL，遠(yuǎn)低于觀察組的（232.8±67.3）mL，這與米非司酮具有終止妊娠、抗孕卵著床、軟化擴(kuò)張子宮頸和增強(qiáng)子宮張力的作用有關(guān)，顯著減少出血量。有報(bào)道稱使用MTX聯(lián)合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠的保守治愈率為92.68%，使用MTX單藥的治愈率為74.28%[8]。該研究中聯(lián)合用藥的觀察組的保守成功率為95.0%。遠(yuǎn)高于觀察組的71.4%，與研究數(shù)據(jù)相差無(wú)幾，顯示出其確切的治療效果。該治療方法顯著降低了因大出血而導(dǎo)致的子宮切除率，減少了患者的痛苦，最大限度地保留了患者的生育功能和生理功能，顯著提高了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠，能顯著促使β-HCG下降并很快恢復(fù)正常，減少陰道出血量，提高藥物保守治療成功率，降低子宮切口率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)；在成功治療疾病、挽救患者的生命的同時(shí)，又最大限度的保留了生育能力，減少了醫(yī)療糾紛或事故，是一種切實(shí)可行、較為理想的治療方法。

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（收稿日期：2015-12-05）