序貫性手術(shù)治療輕型膝關(guān)節(jié)僵直的臨床效果探討

朱增強(qiáng)

[摘要] 目的 分析采用序貫型手術(shù)治療輕型膝關(guān)節(jié)僵直的可行性及有效性。 方法 整群選擇于2010年1月—2013年12月該院收治的輕型膝關(guān)節(jié)僵直患者63例為研究對象，隨機(jī)分為兩組。其中觀察組33例采用關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)與股四頭肌部分切除法或股四頭肌成形術(shù)結(jié)合成為膝關(guān)節(jié)僵直序貫性手術(shù)治療，對照組30例采用關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)聯(lián)合小切口松解術(shù)治療。觀察兩組術(shù)后屈曲度和療效。 結(jié)果 觀察組術(shù)后6個月屈曲度大于對照組（t=4.63，P=0.00），療效優(yōu)于對照組（χ2=7.47，P=0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 序貫性手術(shù)可在術(shù)中根據(jù)膝關(guān)節(jié)僵直緩解效果逐步實施操作，貫穿性地解決膝關(guān)節(jié)僵直粘連多樣性問題。

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and effectiveness of sequential surgery in treatment of light –duty ankylosis of knee joint. Methods 63 cases of patients with light-duty ankylosis of knee joint from January 2010 to December 2013 were randomly divided into the observation group with 33 cases and the control group with 30 cases， the observation group were treated with arthroscopic release and quadriceps femoris merotomy or quadriceps femoris plasty combined with sequential surgery， the control group were treated with arthroscopic release combined with small incision release， the range of flexion and curative effect of the two groups were observed. Results The range of flexion in 6 months after operation in the observation group was larger than that in the control group（t=4.63，P=0.00），the curative effect in the observation group was better than that in the control group （χ2=7.47，P=0.02）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sequential surgery can be carried out step by step during operation according to the relief effect of ankylosis of knee joint， and it can solve the diversity issues such as ankylosis and adhesion of knee joint sequentially.

[Key words] Sequential； Light –duty ankylosis of knee joint； Arthroscope； Quadriceps femoris plasty

膝關(guān)節(jié)僵直往往由暴力創(chuàng)傷或手術(shù)不當(dāng)、感染等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)粘連，臨床可表現(xiàn)為屈曲受限或伸直受限，影響患者正常生活。目前治療膝關(guān)節(jié)僵直的手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括運動療法、物理療法、低頻電刺激、刺激被動活動、氣壓泵和冰敷等。非手術(shù)治療適合病程小于3個月，膝關(guān)節(jié)活動度大于70°，損傷程度低，髕骨活動度好的非骨性僵直，對病程較長、內(nèi)外粘連較重的患者效果有限，不能廣泛應(yīng)用。手術(shù)治療包括伸膝裝置松解、改良的股四頭肌成型、關(guān)節(jié)鏡松解[1]。目前關(guān)節(jié)鏡松解聯(lián)合小切口松解已成為治療膝關(guān)節(jié)僵直的主流手術(shù)，但對于關(guān)節(jié)內(nèi)、外混合性粘連仍不能獲得滿意效果。該院綜合各種手術(shù)優(yōu)缺點，對2010年1月—2013年12月收治的33例輕型膝關(guān)節(jié)僵直患者采用序貫性手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為整群選取于2010年1月—2013年12月輕型膝關(guān)節(jié)僵直患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)治療3個月患肢屈曲度不增加，髕骨、股四頭肌活動度正常，X線診斷為非骨性僵直。排除膝前皮瓣移植、膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)感染、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。排除病程在3年以上、“冰凍”髕骨及膝前大面積瘢痕等重型膝關(guān)節(jié)僵值患者。共納入63例患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組33例，其中男20例，女12例，年齡16～77歲，平均（38.4±12.6）歲；合并股骨干骨折2例，股骨髁部骨折6例，髕骨骨折8例，脛骨平臺骨折13例，脛腓骨中上段骨折1例，單純膝關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷3例。對照組30例，其中男16例，女14例，年齡18～72歲，平均（35.8±10.7）歲；合并股骨干骨折1例，股骨髁部骨折4例，髕骨骨折5例，脛骨平臺骨折14例，脛腓骨中上段骨折2例，單純膝關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷4例。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)聯(lián)合小切口松解術(shù)。全身麻醉或腰硬麻醉或硬膜下麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路。采用刨削器切斷髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩及脛股關(guān)節(jié)粘連帶。等離子刀松解髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶，檢查膝關(guān)節(jié)活動度。如屈曲度<90°，于髕骨外上部作一約3 cm的縱行切口，游離股直肌與股外斜肌間的粘連、股直肌與股中間肌的粘連、于髕骨表面離斷股直肌在此處的附著。術(shù)后逐層縫合傷口，關(guān)節(jié)鏡入路處放置負(fù)壓引流裝置，術(shù)后1周給予透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每周1次，連用5周。

觀察組在關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)同對照組。完成膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連后如屈曲度<90°，行股四頭肌部分切除術(shù)或成形術(shù)。取髕上正中部或擴(kuò)張部作約6～8 cm的縱行切口，銳性分離股內(nèi)、外側(cè)肌，切除部分?jǐn)U張部纖維化組織，分離至骨折處。檢查關(guān)節(jié)屈曲度是否滿意，如不滿意行股四頭肌成形術(shù)，以近端為蒂，將股中間肌與股骨髁間的筋膜8 cm處切斷，斷端向遠(yuǎn)段返折。膝關(guān)節(jié)保持90°屈曲下，將髕骨上角處縫連髕上囊，縫合擴(kuò)張部、髕旁支持帶?；謴?fù)正常體位，縫合股內(nèi)、外側(cè)肌與股直肌。術(shù)后傷口縫合、負(fù)壓引流、透明質(zhì)酸注射同對照組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月行療效評價。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)屈曲度>100°，行走活動無疼痛感，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；良：膝關(guān)節(jié)屈曲度在80～100°，行走能力有限，有輕微疼痛，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；差：膝關(guān)節(jié)屈曲度<80°，行走持續(xù)時間與速度明顯低于同齡人，疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后6個月屈曲度平均為（119.3±12.5）°，療效優(yōu)26例（78.79%）、良6例（18.18%）、差1例（3.03%）。對照組術(shù)后6個月屈曲度平均為（101.5±17.8）°，療效優(yōu)14例（46.67%）、良12例（40%）、差4例（13.3%）。兩組比較，觀察組術(shù)后6個月屈曲度大于對照組（t=4.63，P=0.00），療效優(yōu)于對照組（χ2=7.47，P=0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

影響膝關(guān)節(jié)的活動的因素包括動力因素和機(jī)械因素[2]。股四頭肌和股二頭肌在關(guān)節(jié)外粘連，降低了膝關(guān)節(jié)活動的動力；關(guān)節(jié)囊、韌帶和髕上囊于關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，膝關(guān)節(jié)的機(jī)械活動受阻。而膝關(guān)節(jié)僵直者常合并關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)聯(lián)合小切口松解術(shù)可有效地對關(guān)節(jié)內(nèi)粘連進(jìn)行松解，同時對關(guān)節(jié)外粘連采用聯(lián)合髕骨上小切口進(jìn)行松解[3]，且二者均創(chuàng)傷性低，故應(yīng)用較廣。但一部分膝關(guān)節(jié)僵直患者骨折處和股四頭肌纖維化嚴(yán)重、股直肌縮短明顯，采用上述方法難取得較好效果。

采用關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)與股四頭肌部分切除法或股四頭肌成形術(shù)結(jié)合成為膝關(guān)節(jié)僵直序貫性手術(shù)，手術(shù)靈活性高于關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)聯(lián)合小切口松解術(shù)。與趙新文等[4]研究相比，該研究中觀察組關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)聯(lián)合股四頭肌部分切除術(shù)21例，聯(lián)合股四頭肌成形術(shù)12例，無單純關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)；術(shù)后術(shù)后6個月屈曲度平均為（119.3±12.5）°，療效優(yōu)78.79%，結(jié)果相似；該研究設(shè)置了對照組，更好地展現(xiàn)出了序貫性手術(shù)的價值。

該研究對股四頭肌部分切除術(shù)或成形術(shù)做了部分改進(jìn)：小切口松解術(shù)切口長約4～6 cm[5]，而股四頭肌切口為8～12 cm[6]，手術(shù)中切口為6～8 cm，一方面降低手術(shù)創(chuàng)傷，一方面保證股四頭肌部分切除術(shù)效果不佳后成形術(shù)的實施；術(shù)中增加等離子刀的使用頻率，縮小創(chuàng)傷后組織血腫導(dǎo)致肌肉伸縮功能、肌力、肌張力的下降程度[7]；髕骨上下移動度大小與股四頭肌收縮障礙相關(guān)[8]，通過觀察髕骨上下移動可判斷股四頭肌粘連處松解是否完全。

總之，序貫性手術(shù)可在術(shù)中根據(jù)膝關(guān)節(jié)僵直緩解效果逐步實施操作，貫穿性地解決膝關(guān)節(jié)僵直粘連多樣性問題。而序貫性手術(shù)中松解術(shù)的組成及配合，兩種或兩種以上松解術(shù)是否有相互作用，仍需進(jìn)一步大樣該研究。

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（收稿日期：2015-12-07）