“延誤治療致死”類非法行醫(yī)案中因果關(guān)系的司法認(rèn)定

吳超　王周文　黃可

一、基本案情

2008年7月8日16時(shí)許，被害人何某某回家后感覺(jué)胸悶，讓妻子潘某某找醫(yī)生看病。19時(shí)許，潘某某打電話給曾為何某某治病的陳某某（未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)），讓其為何某某診治。陳某某到后，了解到何某某胸悶、不舒服。經(jīng)號(hào)脈、測(cè)量體溫，陳某某稱何某某“有點(diǎn)發(fā)燒，心臟也不太好”，并讓潘某某去買速效救心丸。隨后陳某某使用其隨身攜帶的藥品林可霉素（僅具有消炎作用，經(jīng)藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)為合格產(chǎn)品）調(diào)配了一瓶點(diǎn)滴液體給何某某輸液，并讓何某某含了6粒速效救心丸。輸液至一半時(shí)，何某某出現(xiàn)四肢抽筋、頭向后仰的癥狀，潘某某立即拔掉輸液器，并撥打120急救電話，醫(yī)生到場(chǎng)后為何某某做了心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)何某某已經(jīng)死亡。

公安機(jī)關(guān)法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定中心關(guān)于尸體檢驗(yàn)報(bào)告證實(shí)，何某某死因符合冠心病死亡。急診醫(yī)生證言證實(shí)，對(duì)冠心病患者的救治越快越好，如冠心病發(fā)作，沒(méi)有及時(shí)救治，12分鐘至30分鐘就可能死亡；陳某某為何某某所輸?shù)南滓翰⒉荒軐?duì)冠心病起到治療作用，但藥物本身也不會(huì)導(dǎo)致何某某死亡。

二、分歧意見(jiàn)

（一）關(guān)于陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，存在三種分歧意見(jiàn)

第一種意見(jiàn)認(rèn)為，認(rèn)定陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系證據(jù)不足。主要理由為：雖然醫(yī)生證言證實(shí)了冠心病發(fā)作應(yīng)及時(shí)救治，否則會(huì)導(dǎo)致死亡，但其證言僅表達(dá)了陳某某的非法行醫(yī)行為客觀上延誤了何某某的救治時(shí)機(jī)的潛在意思，并未明確表明陳某某非法行醫(yī)行為與何某某死亡的因果關(guān)系。此外，尸體檢驗(yàn)報(bào)告僅證實(shí)何某某符合冠心病死亡，未對(duì)何某某死亡與陳某某非法行醫(yī)行為的因果關(guān)系作說(shuō)明。綜上，本案既無(wú)因果關(guān)系鑒定意見(jiàn)，[1]又無(wú)其他可資判斷的證據(jù)，雖然根據(jù)一般常識(shí)能初步推斷出兩者之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，但這一關(guān)聯(lián)性能否認(rèn)定為刑法上的因果關(guān)系存在疑問(wèn)。

第二種意見(jiàn)認(rèn)為，陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。主要理由為：醫(yī)生證言和尸體檢驗(yàn)報(bào)告證實(shí)何某某死于冠心病，陳某某為何某某所輸?shù)南滓弘m不能對(duì)冠心病起到治療作用，但也不會(huì)直接導(dǎo)致何某某死亡，因此不能將死亡后果歸因于陳某某的非法行醫(yī)行為。

第三種意見(jiàn)認(rèn)為，陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。主要理由為：陳某某不具有醫(yī)生資質(zhì)而為他人診治，雖其所用藥物為合格產(chǎn)品，且并非用藥行為導(dǎo)致何某某死亡，但其整體的診療行為導(dǎo)致何某某未能得到及時(shí)正確的救治，并因其診斷錯(cuò)誤而未能及時(shí)送往醫(yī)院，致使何某某錯(cuò)過(guò)了30分鐘的關(guān)鍵搶救時(shí)間并造成死亡后果，其非法行醫(yī)行為與死亡結(jié)果的產(chǎn)生存在因果關(guān)系。

（二）在認(rèn)定存在因果關(guān)系的前提下，陳某某的非法行醫(yī)行為構(gòu)成非法行醫(yī)罪的基本犯還是結(jié)果加重犯，存在兩種分歧意見(jiàn)。

第一種意見(jiàn)認(rèn)為，構(gòu)成非法行醫(yī)罪的基本犯。主要理由為：陳某某的醫(yī)療行為本身并不是何某某死亡的直接原因，致死的主要原因仍系疾病本身，陳某某對(duì)何某某施用的消炎藥和速效救心丸雖未起到救治的效果，但也未使其病情加重或加速其死亡，只是其醫(yī)療行為耽誤了何某某冠心病的救治時(shí)間，社會(huì)危害性較小。同時(shí)根據(jù)罪刑相適應(yīng)原則，不宜將何某某的死亡認(rèn)定為加重結(jié)果，以避免不當(dāng)加重行為人應(yīng)承擔(dān)的刑事責(zé)任。

第二種意見(jiàn)認(rèn)為，構(gòu)成非法行醫(yī)罪的結(jié)果加重犯。主要理由為：“造成就診人死亡”既包括行為人醫(yī)療處置不當(dāng)（如診斷錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤）直接導(dǎo)致就診人死亡，也包括非法行醫(yī)行為導(dǎo)致就診人不能得到正常救治（如因診斷錯(cuò)誤未能得到及時(shí)救治）而死亡。本案中何某某的死亡結(jié)果是因陳某某的誤診行為延誤治療所致，屬結(jié)果加重犯。

三、評(píng)析意見(jiàn)

（一）關(guān)于陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，筆者同意第三種意見(jiàn)，即根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以認(rèn)定陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系

1.現(xiàn)有證據(jù)為判斷因果關(guān)系提供了必要條件。“鑒定意見(jiàn)”只是用來(lái)證明案件事實(shí)的諸多證據(jù)中的一種。在缺少鑒定意見(jiàn)的情況下，司法人員可以綜合物證、書(shū)證（病歷材料）、勘驗(yàn)、檢查筆錄（尸體檢驗(yàn)報(bào)告）、證人證言（包括醫(yī)生證言）、犯罪嫌疑人供述和辯解等全案證據(jù)，并結(jié)合一般常識(shí)做出是否存在因果關(guān)系的判斷。具體到本案，能夠直接證明何某某死亡原因的證據(jù)包括尸體檢驗(yàn)報(bào)告和醫(yī)生證言，而陳某某的供述、何某某妻子的證言雖然不能直接證實(shí)死亡原因，但通過(guò)其證實(shí)的案發(fā)經(jīng)過(guò)，有助于我們結(jié)合尸體檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)生證言，按照社會(huì)一般常識(shí)來(lái)對(duì)因果關(guān)系作出一個(gè)較為準(zhǔn)確的判斷。

2.何某某的病情對(duì)陳某某的行醫(yī)行為存在依賴性。判定非法行醫(yī)案件中的因果關(guān)系，需要考察病情和醫(yī)療行為之間是否存在依賴性。如有些病情惡化較快，即便得到及時(shí)救治也無(wú)法治愈，則此種情況不宜認(rèn)定病情對(duì)醫(yī)療行為存在依賴性。而如果有治愈可能性的，即可認(rèn)定存在這種依賴性，進(jìn)而認(rèn)定二者之間存在因果關(guān)系。具體到本案，何某某本身患有冠心病，同時(shí)急診醫(yī)生也證實(shí)，其疾病如未得到及時(shí)救治，12分鐘至30分鐘就可能死亡。由此可知，何某某所患疾病對(duì)正常醫(yī)療行為的依賴性是現(xiàn)實(shí)存在的。

3.陳某某的非法行醫(yī)行為和何某某的死亡結(jié)果存在關(guān)聯(lián)。如前所述，急診醫(yī)生證言證實(shí)冠心病患者的救治越快越好，否則就會(huì)發(fā)生死亡后果。本案中，陳某某為何某某所輸?shù)南滓翰⒉荒軐?duì)冠心病起到治療作用，同時(shí)尸體檢驗(yàn)報(bào)告表明何某某恰恰死于冠心病發(fā)作。綜合上述證據(jù)，明顯可以看出陳某某的治療行為不僅對(duì)何某某的病癥是無(wú)效的，而且還延誤了對(duì)何某某的及時(shí)救治。據(jù)此，基本能夠認(rèn)定陳某某的非法行醫(yī)行為在何某某死亡結(jié)果現(xiàn)實(shí)化的過(guò)程中發(fā)揮了一定作用，故二者之間存在關(guān)聯(lián)。

4.陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)具有相當(dāng)性。非法行醫(yī)致人死亡中，被害人死亡的結(jié)果可能由醫(yī)生醫(yī)療行為、病人自身體質(zhì)、偶然介入因素等多重原因所導(dǎo)致。如果按照主張“沒(méi)有醫(yī)生的非法行醫(yī)行為，就不會(huì)有病人死亡的結(jié)果”的條件說(shuō)來(lái)判斷因果關(guān)系存在與否，非法行醫(yī)致人死亡案件幾乎都符合這一標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，當(dāng)某一危害后果系多種因素共同作用導(dǎo)致時(shí)，只有原因行為的作用與危害后果之間具有相當(dāng)性程度時(shí)才能認(rèn)定符合刑法因果關(guān)系的要求。[2]而對(duì)這種相當(dāng)性的判斷則需要綜合生活經(jīng)驗(yàn)、辦案經(jīng)驗(yàn)來(lái)作出判斷，以確定非法行醫(yī)行為與死亡結(jié)果之間的聯(lián)系在日常生活中是一般的、正常的還是特殊的、異常的。

具體到本案，在認(rèn)識(shí)到陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間有因果關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上，只有進(jìn)一步確定這種因果關(guān)系具有相當(dāng)性，才可將死亡結(jié)果歸責(zé)于陳某某。何某某死亡的直接原因系冠心病發(fā)作，其病情對(duì)正當(dāng)醫(yī)療行為存在依賴性，即意味著如果得到合適治療，死亡結(jié)果并非不可避免。而陳某某的非法行醫(yī)行為在一定程度上延誤了救治時(shí)間，客觀上為死亡結(jié)果的出現(xiàn)提供了外部條件，也正是這一外部條件合乎邏輯的推動(dòng)了內(nèi)部原因產(chǎn)生作用，進(jìn)而才導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，并且此期間并不存在特殊體質(zhì)、意外事件、不可抗力等因素的介入。因此可以認(rèn)定，陳某某延誤診治的行為與何某某死亡結(jié)果之間的關(guān)系是一般的、合乎情理的、且相當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述，在客觀事實(shí)層面，陳某某所實(shí)施的非法行醫(yī)行為在一定程度上延誤了何某某得到救治的時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致其死亡結(jié)果的發(fā)生，兩者之間存在刑法上的因果關(guān)系。

（二）關(guān)于陳某某的非法行醫(yī)行為構(gòu)成非法行醫(yī)罪的基本犯還是結(jié)果加重犯，筆者同意第一種意見(jiàn)，即認(rèn)為陳某某的非法行醫(yī)行為構(gòu)成非法行醫(yī)罪的基本犯

1.陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間沒(méi)有直接因果關(guān)系。刑法上的因果關(guān)系存在程度上的區(qū)別，有些危害行為是危害結(jié)果發(fā)生的關(guān)鍵、決定原因，兩者之間存在的是必然、直接的因果關(guān)系；而另有一些危害行為則只是危害結(jié)果的發(fā)生的原因之一，兩者之間存在的是偶然、間接的因果關(guān)系。[3]成立結(jié)果加重犯要求基本犯罪行為對(duì)加重結(jié)果的產(chǎn)生具有決定性作用，[4]也即具有直接因果關(guān)系。非法行醫(yī)致死案件中，判斷非法行醫(yī)者應(yīng)否對(duì)死亡結(jié)果承擔(dān)加重責(zé)任，也應(yīng)以非法行醫(yī)行為是否對(duì)死亡結(jié)果的產(chǎn)生起到關(guān)鍵性、決定性作用為標(biāo)準(zhǔn)，如因用藥錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤等醫(yī)療處置不當(dāng)行為直接導(dǎo)致患者死亡，則可認(rèn)定非法行醫(yī)行為對(duì)患者死亡起到關(guān)鍵性、決定性作用，存在直接因果關(guān)系。但如本案中的延誤治療導(dǎo)致患者死亡，診治行為本身并不會(huì)加重或加速患者死亡，只是延誤了救治時(shí)機(jī)，患者死亡的直接原因或決定性原因?yàn)榧膊”旧?，這與因醫(yī)療處置不當(dāng)行為導(dǎo)致患者死亡的情況中的因果關(guān)系有本質(zhì)區(qū)別，不能認(rèn)定延誤治療行為與死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系。此外，通過(guò)對(duì)司法實(shí)踐中的諸多判例進(jìn)行實(shí)證研究，同樣可以得出上述結(jié)論。[5]

2.現(xiàn)有證據(jù)不足以認(rèn)定陳某某對(duì)何某某死結(jié)果的發(fā)生主觀上存在過(guò)失。結(jié)果加重犯的成立要求行為人對(duì)加重結(jié)果的發(fā)生主觀上至少存在過(guò)失。[6]本案中，陳某某雖然明知自己“沒(méi)有行醫(yī)執(zhí)照，沒(méi)有行醫(yī)資格”仍進(jìn)行非法行醫(yī)行為并造成何某某死亡，但現(xiàn)有證據(jù)不足以認(rèn)定陳某某對(duì)何某某的死亡結(jié)果的主觀上是否存在過(guò)失。何某某因胸悶就醫(yī)，陳某某為其號(hào)脈、量體溫后，稱其“有點(diǎn)發(fā)燒，心臟也不太好”，隨即施以速效救心丸和消炎藥，后何某某因冠心病死亡。一方面，根據(jù)搶救何某某的醫(yī)生證言，冠心病的救治越快越好，但在當(dāng)時(shí)的情況下，一個(gè)具備行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生能否迅速診斷出何某某患有冠心病，司法人員無(wú)從判斷，且臨床上確診冠心病并非易事；另一方面，陳某某供述稱其是在何某某自稱好一點(diǎn)了的情況下才離開(kāi)的，在無(wú)其他相反證據(jù)的情況下，可以采信并推定陳某某主觀上認(rèn)為自己已經(jīng)采取了正確的救治方法并確認(rèn)何某某病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)盡了足夠的注意義務(wù)，并不存在疏忽大意或過(guò)于自信的過(guò)失。

3.基于罪刑相適應(yīng)原則和案件整體情節(jié)的客觀要求，可將何某某的死亡結(jié)果認(rèn)定為非法行醫(yī)罪的基本犯罪狀中的“其他情節(jié)嚴(yán)重的情形”?！把诱`致人死亡”中的非法行醫(yī)行為僅僅延誤了治療，致死的決定性因素系疾病本身，非法行醫(yī)行為的社會(huì)危害性較小。“直接致人死亡”中的非法行醫(yī)行為指醫(yī)療處置不當(dāng)，非法行醫(yī)行為系致死的決定性因素，社會(huì)危害性較大。根據(jù)罪刑相適應(yīng)原則，刑罰的輕重必須與犯罪的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害性、犯罪分子的人身危險(xiǎn)性相適應(yīng)，據(jù)此“延誤致人死亡”和“直接致人死亡”的行為人所應(yīng)受到的刑罰明顯不同，若采用一刀切模式，將所有非法行醫(yī)致人死亡的案件均按照10年以上有期徒刑進(jìn)行量刑處罰，會(huì)不當(dāng)加重行為人應(yīng)承擔(dān)的刑事責(zé)任。

再考慮本案的整體情節(jié)，陳某某的行為雖屬非法行醫(yī)，但非法行醫(yī)的非法性是指形式上的非法，其實(shí)質(zhì)仍是運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能為患者消除或緩解疾病的醫(yī)療行為。陳某某的治療行為雖未對(duì)患者的病情起到緩解作用，但同時(shí)也未出現(xiàn)抗生素過(guò)敏、使用假藥、劣藥、消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致感染等重大過(guò)錯(cuò)。同時(shí)，陳某某的情況如果是發(fā)生在具備行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生身上，很可能被認(rèn)定為是誤診，并不需要承擔(dān)刑事責(zé)任。因此，將本案中“延誤治療致人死亡”中的死亡結(jié)果認(rèn)定為“其他情節(jié)嚴(yán)重的情形”更符合罪刑相適應(yīng)原則的內(nèi)在要求，做到罰當(dāng)其罪。

注釋：

[1]司法實(shí)踐中，辦理非法行醫(yī)致人死亡案件，一般要求鑒定機(jī)構(gòu)同時(shí)出具死因鑒定和因果關(guān)系鑒定。死因鑒定用于證明死亡的原因，因果關(guān)系鑒定用于證明行為人的診斷、用藥、手術(shù)等診療活動(dòng)與死亡結(jié)果之間有無(wú)因果關(guān)系和行為人承擔(dān)責(zé)任的比例。參見(jiàn)王春麗、劉阿華：《非法行醫(yī)致就診人死亡案件司法鑒定分析與思考》，載《中國(guó)司法鑒定》2013年第1期。

[2]所謂的相當(dāng)性是指在日常生活經(jīng)驗(yàn)上是一般的事態(tài)，而不是異常、稀罕的事態(tài)。曲新久主編：《刑法學(xué)》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2009年版，第99頁(yè)。

[3]同[2]，第97頁(yè)。

[4]參見(jiàn)張紹謙：《刑法因果關(guān)系研究》，中國(guó)檢察出版社1998年版，第231頁(yè)，轉(zhuǎn)引自沈解平、包雁芬、朱鐵軍：《非法行醫(yī)罪中的疑難問(wèn)題探析》，載游偉主編：《華東司法評(píng)論（第7卷）》，法律出版社2004年版，第174-175頁(yè)。

[5]有檢察官就2009至2011年上海市某區(qū)檢察院辦理的非法行醫(yī)致人死亡案件進(jìn)行研究，得出以下結(jié)論：法院最終認(rèn)定被告人的行為構(gòu)成非法行醫(yī)的結(jié)果加重犯的案件中，若以責(zé)任承擔(dān)來(lái)判斷非法行醫(yī)行為對(duì)死亡結(jié)果的作用力大小，則鑒定意見(jiàn)認(rèn)定的行為人行為對(duì)被害人死亡后果應(yīng)擔(dān)主要責(zé)任或完全責(zé)任。同[1]。

[6]同[2]，第180頁(yè)。