腎病患者到底能不能用“二甲雙胍”

二甲雙胍是一個好藥。它降糖作用可靠，不良反應輕，很少發(fā)生低血糖，價廉物美，在許多國家的糖尿病防治“指南”中都是2型糖尿病的一線用藥，但是大家都知道它有個禁忌證——肝及腎功能不全者禁用。

一向以嚴格出名，經(jīng)常要求藥廠對藥物增加限制的美國食品和藥物管理局（FDA）卻一反常態(tài)，于2016年4月8日發(fā)出通告，認為二甲雙胍的標簽及說明書中可以去掉對腎病的禁忌證，改為可用于輕度及中度腎臟病或腎功能不良，重度腎病仍不能用。其實，歐盟在2016年初也有類似的決定。

二甲雙胍用于2型糖尿病始于1972年，當時最早被加拿大批準上市，美國食品和藥物管理局直到1994年才批準上市。二甲雙胍能減少胰島素抵抗，使體內(nèi)胰島素發(fā)揮更多作用，減少肝臟糖原產(chǎn)生葡萄糖，減少了腸道吸收糖，因而降血糖作用比較廣泛，長期以來一直作為2型糖尿病的一線用藥。近年更出現(xiàn)了許多二甲雙胍與其他降糖藥組合的復方制劑。

輕、中度腎病患者可用二甲雙胍

以前為什么說“肝及腎功能不全”是禁忌證呢？二甲雙胍倒不像某些馬兜鈴科的中藥，服用后可以損傷腎臟，導致馬兜鈴酸腎病。二甲雙胍并不損傷腎臟，但它主要是從腎臟排泄，腎臟有疾病或功能紊亂就影響了它的排泄，使血中二甲雙胍濃度越來越高，因而容易發(fā)生嚴重的不良反應——乳酸性酸中毒。在此之前，另一個雙胍類降糖藥——苯乙雙胍，因為能發(fā)生嚴重可致死的乳酸性酸中毒，此不良反應的發(fā)病率為每年（40～64）/10萬人，最終被撤出了市場。二甲雙胍因結(jié)構(gòu)類似，當然就把腎臟病作為禁忌證。

在二甲雙胍上市后，服用者發(fā)生乳酸性酸中毒的發(fā)病率為每年9/10萬人，與不用二甲雙胍的人相似；有些醫(yī)師把二甲雙胍試用于腎病患者，發(fā)現(xiàn)它對輕度、中度腎病患者無影響，但對重度腎病患者不利；二甲雙胍引起乳酸性酸中毒往往有其他誘因，如明顯的血液動力學改變（比如大出血）或嚴重感染等，并不單單因為腎功能的改變。美國食品和藥物管理局是應醫(yī)師的要求“復習”了許多臨床研究文獻，這個通告正是根據(jù)這些實踐結(jié)果而得出的。

怎樣區(qū)分輕、中、重度腎病

過去在臨床上是看血肌酐水平，因為肌酐僅從腎臟排泄，認為肌酐>150微摩爾/升（1.7毫克/分升）就應屬于禁忌用藥。但肌酐和肌肉發(fā)達程度、體重、性別等都有關(guān)，不夠精確。美國食品和藥物管理局在這個通告中建議將腎功能測定指標改為腎小球濾過率（GFR）。測定腎小球濾過率有許多方法，科研上應用的方法較精確但較繁瑣，不切合臨床應用，因此這次提出的是應用公式測定腎小球濾過率（eGFR），公式中所用的數(shù)據(jù)都是臨床上常用的，得來并不困難。

美國食品和藥物管理局建議用藥前先測一次腎小球濾過率：

* 腎小球濾過率正常值應>60毫升/分鐘/1.73米2；

男性為100～130毫升/分鐘/1.73米2 ；

女性為90～120毫升/分鐘/1.73米2；

* 腎小球濾過率<30毫升/分鐘/1.73米2（重度腎?。┱呓?；

* 如第一次測定腎小球濾過率 為30～45毫升/分鐘/1.73米2者，也不宜用；

* 腎小球濾過率為45～60毫升/分鐘/1.73米2（輕度腎病）者，雖然腎功能已經(jīng)受損仍可以用；

* 當腎功能下降至腎小球濾過率為30～45毫升/分鐘/1.73米2 （中度腎病） 時，應該衡量繼續(xù)應用二甲雙胍的利與弊，以決定是繼續(xù)應用還是停藥。也有人主張此時二甲雙胍的劑量應該減半。

此單位中“1.73米2”是指平均體表面積，這樣可以消除因高矮、胖瘦不同等各種因素的差異。人在40歲以后，隨著年齡增長，腎小球濾過率會相應減退，大約每年減退0.4～1.2毫升/分鐘/1.73米2。

患糖尿病多年的患者多少會有一些腎臟病變，過去因是禁忌證都不敢用，現(xiàn)在這一部分患者可以放心應用。老年糖尿病患者的腎功能大多已經(jīng)有了減退，所以應該慎重，在應用前先做一次腎功能測定再作決定。

此外還要注意，一般中醫(yī)所謂“腎虛”與西醫(yī)的腎病是不同的概念，不能混淆，“腎虛”并不是用二甲雙胍的禁忌證，患者應在?？漆t(yī)生指導下用藥。

（張家慶教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）