院前救治老年2型糖尿病低血糖13例經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

張超

低血糖是老年糖尿病在治療過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率、誤診率、死亡率均較高。院前正確的認(rèn)識(shí)和有效的處置低血糖，不僅能降低死亡率，也有利于糖尿病患者的血糖穩(wěn)定和減少并發(fā)癥的損害，是救治低血糖發(fā)生的最重要的環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)將我所2010年1月～2015年4月成功救治的老年低血糖13例患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組13例患者，男11例，女2例，年齡76～88歲，平均84.3歲，均為糖尿病患者，病程6～29年，全部用胰島素治療，其中5例兼服用降糖藥：二甲雙胍片、拜糖平片。合并腎病4例，冠心病10例，高血壓7例，腦梗死4例，并發(fā)腎功能不全4例，高脂血癥7例，上呼吸道感染4例，急性胃腸炎4例。

1.2臨床表現(xiàn) 13例低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀至確診時(shí)間為30～90min。發(fā)病之初患者覺頭暈、頭痛、饑餓感、軟弱無力，同時(shí)也均表現(xiàn)有不同程度的交感神經(jīng)興奮癥狀，如肌肉顫抖、心悸、濕冷、出汗，心率快等。伴深昏迷2例，淺昏迷4例，行走不穩(wěn)、肌無力2例，類心絞痛發(fā)作3例，尿失禁2例，精神失常1例。即時(shí)血糖值0.54～2.76mmol/L。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸 所有病例經(jīng)確診后立即給予50%葡萄糖液40～100ml靜脈注射，繼之給予10%葡萄糖靜脈維持，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整用量，同時(shí)給予吸氧、對(duì)癥治療。13例均很快清醒，并在清醒后轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療至止痊愈。

2 討論

低血糖癥（hypoglycemia）是因?yàn)檠撬降陀谡７秶?.8mmol/L，出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織缺糖引起的，包括神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀[2]。如肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)神志改變、性格變化、虛弱、乏力、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷、甚至死亡。因該病發(fā)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣化，因此，迅速準(zhǔn)確的診斷是救治低血糖的關(guān)鍵。

低血糖的表現(xiàn)可因不同病因，血糖下降的程度、速度，個(gè)體反應(yīng)性、耐受性的不同而呈現(xiàn)出表現(xiàn)的多樣化。一般說來，血糖呈中度程度的下降，但下降迅速，多以交感神經(jīng)興奮癥狀突出，而無或少出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的表現(xiàn)。反之，如果血糖下降緩慢，則以腦功能障礙癥狀為主，如表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，有幻覺，躁動(dòng)、行為怪異，性格和精神癥狀。本組一例以精神癥狀為首發(fā)的患者，就是因?yàn)樽孕忻咳招×康募臃艘环N“能預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的中成藥”1w后所致。本組單純使用胰島素所導(dǎo)致的低血糖癥，大多以交感神經(jīng)興奮癥狀為主。一般來說，低血糖以交感神經(jīng)興奮癥狀為主者，易于識(shí)別，以腦功能障礙為主者，易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇或腦血管意外等。因此，對(duì)于患有老年2型糖尿病的急診患者，如果伴有交感神經(jīng)癥狀或腦功能障礙，我們常規(guī)進(jìn)行血糖檢測(cè)，避免了誤診、漏診，贏得了救治的時(shí)間。

老年糖尿病低血糖的特點(diǎn)。本組平均年齡84.3歲，均有多年糖尿病病史。伴發(fā)多種疾病，如伴發(fā)高血壓、冠心病、高脂血癥、腦梗塞等，平均人患病4種。不僅造成各系統(tǒng)器官的損害，還加速了各系統(tǒng)器官的老化和退行性改變的進(jìn)程，一方面，使人體對(duì)胰島素及各種降糖藥物的降解、清除率降低，引致降糖藥物在體內(nèi)積蓄，造成老年糖尿病患者低血糖癥的高發(fā)病率。另一方面，也導(dǎo)致老年人低血糖的機(jī)體反應(yīng)不敏感、癥狀不典型、低血糖時(shí)反調(diào)節(jié)功能差。故老年患者出現(xiàn)低血糖昏迷時(shí)，往往缺乏交感神經(jīng)興奮癥狀，迅速出現(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙、肢體偏癱、抽搐、尿失禁等癥，易引導(dǎo)醫(yī)生考慮急性腦血管病或其它疾病，臨床上應(yīng)注意鑒別。例如本組一例合并有高血壓、冠心病、腦梗塞、腎功能不全的患者在夜間被發(fā)現(xiàn)呈深度昏迷狀態(tài)，因考慮到糖尿病及時(shí)進(jìn)行了血糖測(cè)定，從而迅速做出了診斷和治療，使患者很快的蘇醒過來。臨床上還有少數(shù)患者癥狀不明顯的低血糖，或由于低血糖呈發(fā)作性，須經(jīng)多次檢查空腹及發(fā)作時(shí)血糖，以確定低血糖的存在。本組一例夜間就診的患者，主訴在夜間心絞痛發(fā)作呈進(jìn)行性加重3d。期間，擴(kuò)冠治療無效。即行心電圖檢查無明顯異常?？紤]到心絞痛癥狀不典型，并發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)病時(shí)有濕冷、出汗，心率快的癥狀，結(jié)合患者的糖尿病史，考慮可能是低血糖所致，即測(cè)血糖為2.72mmol/L[3]。診斷為低血糖癥，經(jīng)治療后，夜間心絞痛癥狀消失。

老年性糖尿病多為非胰島素依賴型糖尿病，以飲食控制和注射胰島素、口服降糖藥物治療為主。老年人體質(zhì)虛弱，機(jī)體各臟器功能下降，故易患感染，消化道疾?。ㄇ依夏耆顺０橛邢涣迹?。如果過分嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，或者因健康和飲食的改變而忽視了對(duì)降糖藥的劑量改變，極易出現(xiàn)低血糖癥，甚至是出現(xiàn)低血糖昏迷。本組有一半以上的低血糖的發(fā)生均與此因素有關(guān)。因此，對(duì)于正在用藥物治療的糖尿病患者，如果發(fā)生了感染或是消化道疾病，一定要注意適時(shí)調(diào)整飲食以及降糖藥的治療用量，并密切關(guān)注血糖情況，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。

另外，還要加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者相關(guān)知識(shí)的教育，以避免患者擅自更改治療用藥的劑量和不能視健康狀況和飲食情況機(jī)械的按常規(guī)使用藥物，從而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

本組所有病例均為胰島素治療的糖尿病患者。其中8例為晚夜間發(fā)病，余為下午發(fā)病。夜間拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素分泌水平處于低谷且夜間胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用增強(qiáng)，因此，對(duì)于夜間發(fā)生意識(shí)障礙者應(yīng)考慮是否有低血糖癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛曉村.老年糖尿病患者并發(fā)低血糖45例原因分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2007，08：18-18.

[2]Liu Jianping. Hypoglycemia in elderly patients with diabetes[J].Chinese Journal of Clinical Healthcare，2007，01：13-14.

[3]曾雷.消化性潰瘍相關(guān)性心絞痛2例治療體會(huì)[J].中華中西醫(yī)雜志，2010，10：5-6.編輯/倪冰冰