1例腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫患者的護理體會

王愛華

摘要：總結(jié)了1例腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫患者的護理體會，護理措施包括：病情觀察、管道護理、心理護理、功能訓(xùn)練、用藥護理、并發(fā)癥的預(yù)防?；颊呓?jīng)過及時的救治和精心的護理，好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄；硬膜外血腫；護理

1 臨床資料

患者陳某，女性，65歲，因腰痛伴雙下肢酸痛、麻木20余加重半年步行入院。入院診斷：L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出伴椎管狹窄、L4、L5椎體不穩(wěn)。患者入院后完善相關(guān)檢查，于12月6日在全麻下行“后路L3、L4、L5全椎板切除椎管減壓+cage植入椎間隙植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+橫突間植骨融合術(shù)”，22∶30出現(xiàn)神經(jīng)功能減退癥狀，遵醫(yī)囑予甲強龍沖擊治療。12月7日03∶00神經(jīng)功能進一步減退。于03∶30急診在全麻下行“后路硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后予激素維持、脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2 護理

2.1病情觀察

2.1.1生命體征的觀察 患者術(shù)中的麻醉方式為全麻，術(shù)中患者出血量2000 ml術(shù)后血壓低，術(shù)后遵醫(yī)囑予輸血、補液，補充血容量升壓藥維持血壓，術(shù)后建立兩條靜脈通道，升壓藥單獨一路[1]，輸液泵持續(xù)泵入。予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及神志，嚴(yán)密觀察休克指數(shù)的變化：SI=脈率/血壓，判斷有無休克。觀察尿量，吸氧3 L/min[2]，保持呼吸道暢。

2.1.2神經(jīng)功能觀察 入院后指導(dǎo)患者配合進行雙下肢的感覺、運動、肌力及會陰部神經(jīng)功能情況的評估[3]，手術(shù)后，我科12 h內(nèi)每1 h觀察記錄，術(shù)后12～48 h每2 h觀察記錄，48 h后每班評估1次，直至患者出院。對于該患者我們動態(tài)觀察雙下肢運動、感覺、神經(jīng)反射、肌力情況。

2.2傷口及引流管的護理 保持切口引流通暢、充分是預(yù)防脊柱硬膜外血腫形成造成神經(jīng)損傷的基本措施[4]。

2.3心理護理 患者及家屬因為術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙需再次手術(shù)表現(xiàn)出極度焦慮、恐慌，擔(dān)心疾病的預(yù)后。在積極進行術(shù)前準(zhǔn)備的同時，鼓勵、安慰、關(guān)心患者，向其講解二次手術(shù)的必要性，介紹成功的手術(shù)案例。術(shù)后對患者神經(jīng)功能的任何進步予以鼓勵，增強其信心。

2.4功能訓(xùn)練

2.4.1排尿功能 患者術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，妥善固定標(biāo)識，勿打折、受壓，保持引流通暢，0.5%碘伏消毒會陰及尿道口Bid，鼓勵患者多飲水，每日攝取水量>2500 ml，增加尿量以達(dá)到生理性沖洗膀胱的目的，減少細(xì)菌進入尿道的機會。術(shù)后1 w予以夾管，松管1次/2 h，逐漸增加時間，患者在1個月后夾管膀胱充盈時有尿意[5]，根據(jù)患者的尿意開放尿管，指導(dǎo)患者進行肛門括約肌收縮練習(xí)，以增加盆底肌肌肉力量，訓(xùn)練排尿功能。2015年1月25日醫(yī)囑予拔出尿管。小便自解。指導(dǎo)患者排完尿后，用拳頭由臍下3 cm深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時增加腹壓幫助尿液排盡。通過自主排尿功能訓(xùn)練，患者膀胱括約肌功能恢復(fù)，排尿功能重建。

2.4.2排便功能 患者術(shù)后大便失禁，餐后30 min行腹部順時針方向按摩15～20 min，戴手套，食指蘸足量潤滑劑行直腸黏膜指力順時針方向刺激，每次刺激約1 min，間隔2 min，每次訓(xùn)練視患者情況可行5個輪回的刺激[6]，2次/d。每次排便后，用溫水清洗、擦干，予肛周噴上3 M保護膜，必要時涂上一層造口粉。

2.4.3肢體功能 早期的功能鍛煉對于患者恢復(fù)十分關(guān)鍵。血腫清除和藥物治療后，患者的部分神經(jīng)功能得到恢復(fù)，指導(dǎo)患者在床上進行，主動與被動活動交替進行，包括踝泵運動、屈膝屈髖活動、直腿抬高訓(xùn)練，3～4次/d，20～30 min/次。指導(dǎo)其利用床上拉手進行上肢肌力鍛煉，循序漸進?；颊咝g(shù)后雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至V+級。

2.5用藥護理 患者二次術(shù)后繼續(xù)用甲強龍沖擊治療，密切觀察患者有無顏面部潮紅、失眠及興奮、消化道癥狀、血壓及血糖升高、低血鉀等副反應(yīng)，定時檢查電解質(zhì)的情況。

2.6并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.6.1深靜脈血栓 患者術(shù)后需長期臥床，血壓偏低，未使用抗凝藥，極易發(fā)生深靜脈血栓?；颊咝g(shù)后Autar評分16分屬高危，每日測量下肢周徑，以脛骨內(nèi)側(cè)髁為中心，膝上20 cm測量大腿周徑，膝下15 cm測量小腿周徑并記錄。術(shù)后早期康復(fù)活動可促進下肢靜脈血液回流，減輕血液淤滯，術(shù)后早期活動越早，越能有效預(yù)防DVT。術(shù)后指導(dǎo)家屬由遠(yuǎn)心端向近心端按摩患者雙下肢，麻醉清醒后指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮鍛煉，踝泵運動，觀察雙下肢疼痛、腫脹、足趾活動、皮膚溫度、足背動脈搏動情況。術(shù)后第2d行B超檢查排除下肢深靜脈血栓后使用氣壓泵治療2 h/次，Bid，避免在下肢進行靜脈穿刺。患者早期肌力差，每日予以被動進行踝關(guān)節(jié)的背伸跖曲運動，用手?jǐn)D捏腓腸肌，行髖、膝關(guān)節(jié)的被動屈伸，鼓勵患者進行雙上肢的主動運動。指導(dǎo)其多飲水2000 ml/d。

2.6.2肺部感染 保持病房內(nèi)空氣新鮮，減少人員探視，預(yù)防交叉感染。同時指導(dǎo)患者做上肢擴胸運動、腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉肺活量，協(xié)助患者軸線翻身，叩背Q 2 h。予氨溴索60 mg霧化吸入Bid，注意保暖，避免因受涼而有發(fā)呼吸道感染。

2.6.3壓瘡 患者因活動受限、創(chuàng)口疼痛，長時間臥床后極易出現(xiàn)壓瘡，術(shù)后壓瘡評分12分，予臥氣墊床，保持床單元平整清潔，嚴(yán)格交接班，檢查患者全身皮膚情況，做好肛周皮膚的護理，易受壓部位予水膠體泡沫敷料保護，軸線翻身Q 2 h指導(dǎo)患者進食高鈣、高蛋白、高纖維素的食物。

2.7出院宣教 進行出院指導(dǎo)，制定個性化功能鍛煉的護理計劃，定期復(fù)查。

3 結(jié)論

臨床上脊柱后路術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫比較少見。但如果不能及時發(fā)現(xiàn)得到有效的處理，會給患者造成災(zāi)難性的后果。在對該患者的護理中體會到：脊柱手術(shù)患者要重視神經(jīng)功能的動態(tài)評估，加強引流管的護理，重視患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫。一旦確診，積極完善手術(shù)準(zhǔn)備，做好患者心理護理，重視藥物的不良反應(yīng)，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理有效預(yù)防并發(fā)癥，加強功能排尿、排便、肢體功能的鍛煉，促進患者的早日康復(fù)！

參考文獻：

[1]李松峰.手術(shù)治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（2）：114-115.

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[3]Lorraine B.Ware M D.The acute respiratory distress syndrome[J].NEngl J Med，2002，34（1）：1334-1349.

[4]岳斌，馬學(xué)曉，張國慶，等.胸椎椎管狹窄癥術(shù)后急性硬脊膜外血腫[J].脊柱外科雜志，2012，10（4）：232-235.

[5]呂衛(wèi)新，竇銳，金秀均，等.胸椎管狹窄癥椎板切除術(shù)后硬膜外血腫并發(fā)脊髓損傷的術(shù)后護理[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2014，1（9）：78-79.

[6]徐青，高飛，王磊，等.脊髓損傷后腸道功能障礙：美國臨床實踐指南解讀[J].中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（I）：83-86. 編輯/羅茗柯