不同劑量地佐辛復(fù)合丙泊酚對于抑制老年患者無痛診刮術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的臨床效果比較

郭艷汝 鄭孟良 楊森 李雙慶 胡晰楊 張庚

摘要：目的 對比不同劑量的地佐辛復(fù)合丙泊酚在抑制婦科門診老年患者無痛診刮圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的臨床效果，探討其在門診當(dāng)日離院老年女性患者應(yīng)用的可行性以及安全性。方法 選擇婦科門診女性（≥55歲）擬行無痛診刮手術(shù)的患者300例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，隨機分為地佐辛0.1mg/kg復(fù)合丙泊酚組（A組）（n=100）、地佐辛0.15mg/kg復(fù)合丙泊酚組（B組）（n=100）和丙泊酚組（C組）（n=100）三組，術(shù)前10min A組靜脈推注地佐辛0.1mg/kg，術(shù)中丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜；術(shù)前10min B組靜推注地佐辛0.15mg/kg，術(shù)中丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜；術(shù)前10minC組靜脈推注生理鹽水10mL，術(shù)中丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜。觀察并記錄三組不同時間點的各項應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，對比三組不同用藥方式在抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的臨床效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 三組在抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)方面的臨床效果有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）：A組和B組在呼吸循環(huán)系統(tǒng)方面的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于C組，對血清皮質(zhì)醇的升高程度也明顯低于C組，但是不良反應(yīng)發(fā)生率方面A組（5%）明顯低于B組（18%）和C組（42%），（P<0.01）。結(jié)論 地佐辛復(fù)合丙泊酚用于抑制婦科當(dāng)日離院老年患者無痛診刮術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)臨床效果比較滿意，圍術(shù)期呼吸循環(huán)系統(tǒng)相對比較平穩(wěn)，但是0.1mg/kg的地佐辛不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

關(guān)鍵詞：地佐辛；圍術(shù)期；應(yīng)激反應(yīng)；皮質(zhì)醇； 老年患者

地佐辛是一種新型鎮(zhèn)痛藥物，臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果良好，持續(xù)時間長，對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)抑制輕微，尤其是在老年患者的臨床應(yīng)用中優(yōu)勢明顯。近年來在臨床麻醉、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、門診無痛診療類手術(shù)等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。不過有關(guān)地佐辛在老年患者當(dāng)日離院的門診手術(shù)中的應(yīng)用報道并不多，本試驗將不同劑量的地佐辛用于婦科門診擬行無痛診刮的老年患者，旨在探討何種劑量的地佐辛對于圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的抑制有較好的臨床效果，且術(shù)后不良反應(yīng)更少，從而為臨床麻醉醫(yī)生在處理門診需要當(dāng)日離院的老年患者的麻醉用藥選擇上提供更加安全的用藥方式，也降低了圍術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險，增加了手術(shù)的安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科門診擬行無痛診刮手術(shù)的老年婦女患者300例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡55～65歲；體重45～83 kg，體重指數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±20%范圍內(nèi)（避免過度肥胖或者消瘦干擾試驗結(jié)果）。入選病例均擬行無痛診刮手術(shù)，所有患者均無呼吸道伴發(fā)疾病，體溫正常，排除器質(zhì)性心臟病史，術(shù)前各項檢查基本正常（主要包括心電圖、心肺功能測定、血常規(guī)以及凝血常規(guī)），綜合評估后入選可以耐受手術(shù)的患者。利用電腦隨機數(shù)法將患者分為3組，每組各100例。所有患者術(shù)前均無吸煙、酗酒以及藥物濫用史，術(shù)前1 w未使用過對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響的藥物。三組患者一般情況比較見表1。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前6 h常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前不服用藥物。術(shù)前1 d預(yù)約手術(shù)時測體重、血壓、脈搏、呼吸、心率、采取術(shù)前安靜狀態(tài)下靜脈血測定血漿皮質(zhì)醇濃度。并于術(shù)前備好急救藥品及設(shè)備。入室后持續(xù)監(jiān)測圍術(shù)期心率、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，面罩吸氧3～5L/min直至術(shù)后患者完全清醒，生命體征穩(wěn)定。麻醉方法：A組：術(shù)前10min靜脈推注地佐辛0.1mg/kg，術(shù)前3min靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg，10～20 s內(nèi)推注完畢，待患者意識消失對擴張宮頸操作無反應(yīng)后開始實施手術(shù)，術(shù)中必要時追加丙泊酚30～50mg維持麻醉；B組：術(shù)前10min靜脈推注地佐辛0.15mg/kg，術(shù)前3min靜脈緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg ， 10～20 s內(nèi)推注完畢，待患者意識消失對擴張宮頸操作無反應(yīng)后開始手術(shù)，術(shù)中必要時追加丙泊酚 30～50 mg維持麻醉；C組：術(shù)前10 min靜脈推注生理鹽水10 mL，術(shù)前3 min靜脈緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg， 10～20 s內(nèi)推注完畢，待患者意識消失對擴張宮頸操作無反應(yīng)后開始實施手術(shù)，術(shù)中必要時追加丙泊酚30～50mg維持。觀察患者圍術(shù)期如出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2≤90%）、心動過速（>100次/min）/心動過緩（<50次/min）、血壓升高/下降（超過/低于基礎(chǔ)值的30%）均給予相應(yīng)藥物進行處理，必要時暫停手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前預(yù)約時的基礎(chǔ)值（T0）、觀察并記錄入室后靜脈注射地佐辛/生理鹽水后5min（T1）、 靜脈注射丙泊酚后3min（T2）、術(shù)中（開始鉗夾子宮頸并診刮時：T3）、手術(shù)結(jié)束患者清醒后10min（T4）的MAP（平均動脈壓）、HR（心率）、RR（呼吸頻率）、體重指數(shù)（BMI）并抽取相應(yīng)時間點的靜脈血行Cor（皮質(zhì)醇）濃度測定。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS17.0版本進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示。組內(nèi)各時間點比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)組之間采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料組間采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)采用P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.01為顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1三組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)前血漿Cor濃度等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.2組間比較 A組、B組和C組患者在T0時的基礎(chǔ)值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

A組、B組和C組患者在T1、T2時的記錄值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結(jié)果：MAP、HR、RR指標(biāo)和C組相比，A、B兩組略有下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；Cor濃度和C組相比，A、B兩組下降，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），A、B兩組之間相比，B組略有下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

A組、B組和C組患者在T3時的記錄值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結(jié)果：與A、B兩組相比較，C組明顯升高，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；A、B兩組之間相比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

A組、B組和C組患者在T4時的記錄值（MAP、HR、RR、Cor）之間相比，結(jié)果：C組升高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；A，B兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.3組內(nèi)比較 A組在T1時的MAP、HR、RR與T0相比，略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Cor與T0相比，明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），B組與A組統(tǒng)計學(xué)結(jié)果一致；C組在T1時的MAP、HR、RR、Cor與T0相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在T2時MAP、HR、RR、Cor與T0相比，三組均明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；在T3時MAP、HR、RR、Cor與T0相比，A、B兩組略有上升，但無統(tǒng)計學(xué)差異，C組明顯升高，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；在T4時MAP、HR、RR、Cor與T0相比，A、B兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，C組升高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.4總不良反應(yīng)發(fā)生率 A組（5%）明顯低于C組（42%），（P<0.01），有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異；A組與B組相比，低于B組（18%），有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；B組與C組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.5術(shù)中需要追加丙泊酚的例數(shù)A組（4例）和B組（2例）明顯低于C組（53例），有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），A、B兩組之間相比較無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)中應(yīng)用到血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓以及心率的例數(shù)A組（4例）、B組（6例），明顯低于C組（32%），有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；A、B兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。需要進行輔助呼吸的例數(shù)A組（3例）、B組（12例）、C組（31例），A組與C組相比，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），A組與B組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），B組與C組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表4。

3討論

隨著我國醫(yī)療水平的不斷進步和社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，中國的人口老齡化越來越成為一個社會和醫(yī)療問題。據(jù)國家相關(guān)部門統(tǒng)計，到2014年底我國55歲以上的老年人將高達2億以上。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的老年患者有機會通過手術(shù)治療改善生活質(zhì)量，延長壽命。對于老年女性來說，絕經(jīng)后面臨的兩大惡性腫瘤就是乳腺癌和宮頸癌。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性，宮頸癌是到目前為止唯一有明確病理診斷機制的惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷治療可以大大降低患者死亡率、提高生活質(zhì)量、延長術(shù)后生存年限。對于絕經(jīng)后婦女來說，如果出現(xiàn)陰道出血，就應(yīng)及早就醫(yī)，現(xiàn)階段診斷性刮宮是明確病理診斷的關(guān)鍵技術(shù)。絕經(jīng)婦女年齡一般在55歲以上，身體重要臟器的儲備以及代償功能都有不同程度的減退，圍術(shù)期的任何刺激都可能增加發(fā)生并發(fā)癥的機率。如何改進麻醉用藥方式是解決這一問題的關(guān)鍵。據(jù)文獻報道[1，2]，地佐辛對于圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)有很好的抑制作用，合理劑量范圍內(nèi)可有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率。對于患者來說，對于手術(shù)的恐懼心理、陌生的環(huán)境、麻醉、圍術(shù)期疼痛的刺激等各種因素都可以導(dǎo)致患者機體發(fā)生一系列防御性應(yīng)激反應(yīng)[3]，應(yīng)激反應(yīng)涉及機體多個系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)之間相互聯(lián)系和制約，形成機體的一個復(fù)雜的防御和調(diào)節(jié)系統(tǒng)。如何降低圍術(shù)期麻醉風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥[4，5]是我們本試驗探索的主題。老年患者行診刮術(shù)多在門診開展，一般要求當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日離院。近年來丙泊酚[6，7]因為起效快、蘇醒快等優(yōu)勢在門診短小診療類手術(shù)中廣泛應(yīng)用。但是由于丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用，而且應(yīng)用劑量過大對呼吸系統(tǒng)有較嚴(yán)重的抑制作用，血流動力學(xué)波動也更大[8]，圍術(shù)期發(fā)生體動、低血壓、缺氧、術(shù)后蘇醒延遲、惡心嘔吐的機率也非常高。

本試驗將不同劑量的地佐辛聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于老年女性患者無痛診刮術(shù)中，試驗結(jié)果顯示兩組不同劑量的地佐辛聯(lián)合丙泊酚在老年患者中應(yīng)用，麻醉以及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用丙泊酚。在T1時點三組相比較結(jié)果顯示：兩種不同劑量的地佐辛對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響都很小，未產(chǎn)生呼吸頻率以及幅度、血壓的明顯下降，但是Cor濃度有一定程度的降低，說明內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮性受到地佐辛的有效抑制。

在T2時點三組相比較結(jié)果顯示：丙泊酚對于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)都有較大的影響，說明臨床常規(guī)丙泊酚應(yīng)用劑量即可以產(chǎn)生低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，如果術(shù)中發(fā)生體動需要追加劑量則不良反應(yīng)發(fā)生率更高。在T3時點三組相比較結(jié)果顯示：A、B兩組對于維持患者術(shù)中刺激比較強烈的時間段的血壓、呼吸、心率、激素水平的穩(wěn)定性方面與C組相比較，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但是A、B兩組之間相比較，差異不大，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于門診疼痛刺激比較小的手術(shù)來說，0.1mg/kg劑量的地佐辛足以抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。在T4時點三組相比較結(jié)果顯示：兩組不同劑量的地佐辛對術(shù)后疼痛的抑制效果非常明顯，與C組相比較，術(shù)后10min仍有統(tǒng)計學(xué)差異，但是A、B兩組之間相比較，差異不大，進一步說明了診刮手術(shù)操作引起的疼痛刺激比較小，0.1mg/kg的劑量足以抑制診刮圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。從術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況和術(shù)中追加藥物例數(shù)來看，單用丙泊酚組術(shù)中因為體動等原因追加丙泊酚例數(shù)最多，也正因為如此，發(fā)生圍術(shù)期呼吸循環(huán)抑制的例數(shù)和需要應(yīng)用血管活性藥物來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的例數(shù)也最多，說明丙泊酚劑量過大極易引起老年患者的呼吸循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制，導(dǎo)致一系列激素的改變[9]，進而影響患者各項生命指征；A、B兩組在T1、T3、T4時點相比，對于血壓、心率、Cor的濃度影響區(qū)別不大，都能較好的抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，但是圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率B組明顯高于A組，對于需要當(dāng)日離院的短小手術(shù)來說，A組的地佐辛劑量足以達到既滿足臨床要求，又能保證患者圍術(shù)期的安全。本研究結(jié)果顯示，0.1mg/kg的地佐辛臨床用量鎮(zhèn)痛效果確切，有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低，能保證老年患者的門診手術(shù)圍術(shù)期安全，值得推廣。

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編輯/申磊