病歷檔案科學(xué)化管理的問題與對(duì)策

金小英 高建華

摘要：病歷檔案是關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料，也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。本文概括了病歷檔案五個(gè)方面的作用，分析了管理存在的四個(gè)問題并提出加強(qiáng)科學(xué)化管理六個(gè)方面的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；科學(xué)管理；作用；問題；對(duì)策

病歷檔案是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐最為原始的資料，也是具有法律效力的文件。是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者診斷與治療情況的具體記錄，是患者就醫(yī)期間所有的癥狀變化的真實(shí)描述，同時(shí)也是學(xué)者研究以及臨床教學(xué)最有價(jià)值的資料，是人們戰(zhàn)勝各種疾病過程原始文獻(xiàn)。

1 病歷檔案的作用

1.1病歷檔案的法律作用強(qiáng) 病歷檔案全面地反映患者住院期間的就診的各類情況，是保護(hù)醫(yī)生、患者及醫(yī)院利益的原始記錄，對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決具有重要的參考價(jià)值。

同時(shí)還是處理各類事故、肇事和傷殘鑒定的重要依據(jù)，其分析數(shù)據(jù)可以提供司法參考。

1.2病歷檔案的診斷價(jià)值優(yōu) 患者診斷的確立和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個(gè)完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，也是決定診斷方案的關(guān)鍵依據(jù)。

1.3病歷檔案的教學(xué)意義好 通過病例分析、臨床病案討論、病理討論、死亡病歷討論等對(duì)學(xué)生及臨床醫(yī)師很有幫助，所以病歷檔案是臨床師資培訓(xùn)的重要信息和基礎(chǔ)資料，也是實(shí)習(xí)醫(yī)生極為生動(dòng)的教材。

1.4病歷檔案的醫(yī)學(xué)科研作用大 病歷檔案記錄著最豐富、最新鮮、最具體的醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床醫(yī)療實(shí)踐的重要資料。通過病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析能夠找出規(guī)律，為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù)，有助于提高醫(yī)生的診療水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1.5病歷檔案的醫(yī)院管理作用多 真實(shí)而完整的病歷檔案反映了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者為患者服務(wù)的態(tài)度、服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。因此，病歷檔案是檢查和監(jiān)督全院工作、進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)?？晒┽t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在改善服務(wù)質(zhì)量、考核醫(yī)師業(yè)績、評(píng)估醫(yī)生業(yè)務(wù)水平等方面作出決策，還可用于計(jì)劃和總結(jié)工作、以及為加強(qiáng)行政管理、醫(yī)療管理等方面做參考。

2 病歷檔案管理的問題

2.1領(lǐng)導(dǎo)層的認(rèn)識(shí)有偏差 有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)片面認(rèn)為病歷檔案管理對(duì)技術(shù)的要求不高，且沒有什么價(jià)值，甚至認(rèn)為其占用空間而已，忽視了病歷檔案在教學(xué)、醫(yī)療事故處理、科研、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛及醫(yī)院管理等方面所能夠起到的作用。有的醫(yī)院又"過于"重視，但這種重視是將其稱為"病案"，之后又極力將其從"檔案"中抽離出來或避開檔案部門的監(jiān)督與指導(dǎo)。

2.2 病歷檔案質(zhì)量不高，使用價(jià)值不大。醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案的認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)淡漠，對(duì)病歷的書寫草率行事，字跡潦草，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低；主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，記錄不及時(shí)、不完整；某些醫(yī)生不詢問病史，不深入了解患者，不按規(guī)范書寫病歷，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。

2.3管理人員少且不專業(yè) 按我國病歷檔案工作的要求，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，100∶1。這與國外（美國）的40∶1，相差近2.5倍，所以很難實(shí)現(xiàn)深層次管理的水平，所以我國的病例檔案管理工作一般做得比較粗，基本上只做簡單的整理分類、編碼、裝訂、裝袋，編目錄、上架等工作。且目前很多的管理人員都是從其他行業(yè)轉(zhuǎn)行過來的，綜合素質(zhì)較低，制約著病歷檔案管理工作向更高的水平發(fā)展。

2.4強(qiáng)調(diào)特殊而獨(dú)立管理 多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案強(qiáng)調(diào)是"病案而不是檔案"，沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門無權(quán)管理病歷檔案，上級(jí)檔案部門基本上不過問，這就導(dǎo)致了病歷檔案無規(guī)范的檔案指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

3 加強(qiáng)病歷檔案管理科學(xué)化的對(duì)策

病歷檔案管理的目的在于更好的服務(wù)于醫(yī)院的建設(shè)管理以及醫(yī)療水平的進(jìn)步，提升管理水平的策略主要有以下方面。

3.1加強(qiáng)病歷檔案管理的宣傳教育 大力開展病歷檔案宣傳教育工作，增強(qiáng)醫(yī)院對(duì)做好病歷檔案工作重要性的認(rèn)識(shí)，這是做好病歷檔案工作的思想基礎(chǔ)。要采用多種多樣的形成開展病歷檔案管理的宣傳教育活動(dòng)，提升領(lǐng)導(dǎo)層的檔案觀念，增強(qiáng)全員檔案意識(shí)。

3.2構(gòu)建機(jī)制、健全制度。確定適應(yīng)各類醫(yī)院特點(diǎn)的病歷檔案管理機(jī)制，是做好病歷檔案工作的必要保障。根據(jù)檔案工作的基本原則和檔案法規(guī)，最好的模式是醫(yī)院設(shè)立綜合檔案室，病歷檔案納入大檔案集中統(tǒng)一管理體系。有條件的醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，集中管理所有檔案以及圖書、情報(bào)、電子數(shù)據(jù)，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。

3.3要把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案記錄規(guī)范、質(zhì)量好。要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容完整準(zhǔn)確，文字簡練明了，記錄及時(shí)，手續(xù)齊全，書寫整潔。為了確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、精練和系統(tǒng)，必須在病歷文件材料形成過程中把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理各環(huán)節(jié)的超前控制、全程控制。

3.4病歷檔案整理、編目規(guī)范化：①必須對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的整理；②要編制科學(xué)合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內(nèi)容；③通過借閱、計(jì)算機(jī)檢索、編研等多種方式，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使檔案的管理朝著規(guī)范化的方向發(fā)展。

3.5病歷檔案管理要采用現(xiàn)代技術(shù)。現(xiàn)代信息技術(shù)為檔案工作開辟了新的天地，病案管理也應(yīng)當(dāng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)。充分利用計(jì)算機(jī)的縮微存儲(chǔ)功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲(chǔ)起來，銷毀原件，從而減少庫存，避免魚龍混雜、魚目混珠的現(xiàn)象，同時(shí)還有助于對(duì)醫(yī)院的管理以及對(duì)各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

3.6 配足配強(qiáng)檔案人員，并切實(shí)提高其管理科學(xué)化素質(zhì)。醫(yī)院綜合檔案室或檔案資料信息中心應(yīng)當(dāng)配備2人以上，并在相應(yīng)科室配備兼職檔案人員，形成醫(yī)院檔案人員網(wǎng)絡(luò)隊(duì)伍。同時(shí)，根據(jù)《檔案法》的相關(guān)規(guī)定，檔案管理人員必須具備以下的素質(zhì)。

3.6.1政治素質(zhì)過硬 檔案工作雖然看起來簡單，但是卻是一項(xiàng)帶有很強(qiáng)的政治性的工作，管理人員首先必須要有一定的政治覺悟，了解和擁護(hù)黨和國家的相關(guān)政策、路線方針，并且能夠自覺遵守與醫(yī)院檔案管理相關(guān)的法律法規(guī)以及部門規(guī)章制度，有著堅(jiān)定的政治信仰。

3.6.2崇高的職業(yè)道德 愛崗敬業(yè)是對(duì)每一位參加工作人員的基本要求。檔案管理工作從根本上來講是一項(xiàng)服務(wù)性的工作，不僅要做好檔案的整理，同時(shí)還要為使用者提供服務(wù)，因此每一位管理人員都必須要有一定的服務(wù)意識(shí)，能夠在平凡的崗位中，努力做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作。

3.6.3敢于創(chuàng)新 檔案工作雖然比較瑣碎，簡單，看起來沒有什么技術(shù)性可言，但是要使檔案的管理能夠在醫(yī)院的建設(shè)服務(wù)中發(fā)揮應(yīng)有的作用，檔案管理人員也應(yīng)該要具備敢于創(chuàng)新的精神，不斷創(chuàng)新管理方式、管理思維，使得檔案的管理更加科學(xué)，更好的服務(wù)于醫(yī)護(hù)人員。

3.6.4熟悉業(yè)務(wù) 檔案管理人員的作用在于能夠?yàn)橛行枰娜藛T提供必要的檔案資料，所以必須要具備基本的檔案管理知識(shí)，同時(shí)還要對(duì)歷史、文秘以及行政管理、目錄等相關(guān)的專業(yè)知識(shí)有所了解，以保證檔案管理的有效性和科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)：

[1]湯達(dá).淺談建立病歷檔案的重要性及其規(guī)范化管理[J].澠池檔案信息網(wǎng)，2012.

[2]劉芬，等.淺議病案檔案管理存在的問題及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志， 2012，9（4）.

編輯/金昊天