淺析基層醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題及對(duì)策

鄭瓊玲

摘要：成本核算是基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度提出的明確要求。隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，成本核算既要減輕患者負(fù)擔(dān)，又要為醫(yī)院增收，因此提升醫(yī)院成本管理水平迫在眉睫。目前基層醫(yī)院成本核算存在諸多問(wèn)題，如全院上下成本核算意識(shí)薄弱，核算過(guò)程權(quán)責(zé)不明確，缺乏監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制和成本核算信息化環(huán)境等，文章分析了這些問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，如強(qiáng)化成本意識(shí)，明確成本管理責(zé)任制，積極引入全成本核算方法，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化及成本核算獎(jiǎng)罰監(jiān)督機(jī)制等，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療成本消耗，進(jìn)一步提高基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；成本核算；全成本核算：信息系統(tǒng)

一、成本核算對(duì)基層醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要性

基層醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開(kāi)支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的各項(xiàng)耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程，是提供相關(guān)成本信息的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。其目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。目前，基層醫(yī)院成本核算主要開(kāi)展的是醫(yī)院總成本核算、科室成本核算、診次和床日成本核算?；鶎俞t(yī)院開(kāi)展成本核算十分必要，成本核算可以為醫(yī)院管理層組織決策、政府部門(mén)給予財(cái)政補(bǔ)助及物價(jià)部門(mén)制定價(jià)格提供依據(jù)，還幫助醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中尋求發(fā)展和維持競(jìng)爭(zhēng)地位，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提升管理水平，使其能為患者提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、基層醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

（一）基層醫(yī)院成本核算意識(shí)薄弱，成本管理權(quán)責(zé)不明確

目前，我國(guó)醫(yī)院在成本核算方面的實(shí)踐探索和理論研究都還不夠完善，特別是基層醫(yī)院，由于其屬于非營(yíng)利性事業(yè)單位，導(dǎo)致管理層普遍注重醫(yī)療水平而忽視了成本核算管理對(duì)醫(yī)院的重要性，以至全院?jiǎn)T工沒(méi)有形成這方面的意識(shí)，成本管理權(quán)責(zé)不明確。同時(shí)醫(yī)院不重視對(duì)成本核算管理人員的培訓(xùn)，知識(shí)體系陳舊，不能滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)療成本核算的需求。

（二）基層醫(yī)院成本核算清產(chǎn)核資工作不到位

目前，基層醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資以科室為單位進(jìn)行領(lǐng)用，但未對(duì)各核算單位的資產(chǎn)進(jìn)行全面清查，導(dǎo)致有的固定資產(chǎn)已調(diào)撥到其它科室，但未辦理相關(guān)手續(xù)，部分該報(bào)廢的固定資產(chǎn)沒(méi)報(bào)廢或漏提折舊，造成固定資產(chǎn)賬實(shí)不相符。高值耗材收支不同步，部分已確認(rèn)收入，但遲遲未辦理出庫(kù)手續(xù)，導(dǎo)致收入支出不配比。部分藥品耗材領(lǐng)用沒(méi)有直接在管理系統(tǒng)中反映，沒(méi)有杜絕白條頂賬現(xiàn)象。這些因素都對(duì)成本核算產(chǎn)生影響。

（三）基層醫(yī)院成本核算缺乏網(wǎng)絡(luò)信息化管理

基層醫(yī)院順利實(shí)施成本核算需要網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)支持，但由于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息不完善，造成科室收入互竄，劃分不清，編碼設(shè)置有誤，收費(fèi)項(xiàng)目混亂，開(kāi)單科室和執(zhí)行科室收入項(xiàng)目不匹配，不能把所有醫(yī)療收入計(jì)入信息系統(tǒng)，還存在手工計(jì)收入現(xiàn)象。此外，基層醫(yī)院各信息系統(tǒng)之間接口缺少模塊聯(lián)接，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，數(shù)據(jù)的手工整理核對(duì)浪費(fèi)時(shí)間，降低了成本核算的工作效率和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（四）基層醫(yī)院忽略成本核算測(cè)評(píng)、監(jiān)督與獎(jiǎng)罰環(huán)節(jié)

目前基層醫(yī)院成本核算雖然與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，但普遍不重視成本預(yù)算、成本控制、成本分析工作，成本核算停留在粗放型管理，成本分析流于形式，缺乏全程監(jiān)督，缺少獎(jiǎng)罰制度，無(wú)法激勵(lì)全院人員參與成本核算的積極性。

三、基層醫(yī)院成本核算問(wèn)題的解決措施和建議

（一）強(qiáng)化成本核算意識(shí)，明確全院成本管理責(zé)任制

基層醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的成本核算部門(mén)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，以財(cái)務(wù)部門(mén)為中心，其他科室應(yīng)積極配合。成本核算部門(mén)要在全院上下廣泛宣傳，詳細(xì)講解，分批分次組織成本核算一線(xiàn)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，夯實(shí)職工成本核算知識(shí)，提高職工成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，深刻領(lǐng)會(huì)成本核算的意義。建立健全全院成本管理責(zé)任制，醫(yī)院全體員工依據(jù)所承擔(dān)的工作職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的成本責(zé)任，實(shí)行全過(guò)程的成本管理責(zé)任制。在成本核算中，財(cái)務(wù)部門(mén)是主要實(shí)施部門(mén)，通過(guò)對(duì)成本進(jìn)行科學(xué)歸集分配，健全成本核算體系，通過(guò)成本預(yù)測(cè)、成本計(jì)劃、成本控制、成本核算、成本分析和成本考核，真實(shí)反映醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，挖掘降低成本的潛力。財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)立專(zhuān)職成本核算崗位，加強(qiáng)對(duì)成本核算人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及道德素養(yǎng)的培訓(xùn)，避免因人員素質(zhì)因素導(dǎo)致成本核算失誤。

（二）積極引入全成本核算方法，實(shí)現(xiàn)全方位管理

基層醫(yī)院應(yīng)積極引入全成本核算，改善原有成本核算的弊端，還應(yīng)將財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)納入成本核算范圍。建立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，確定成本責(zé)任層次，建立成本責(zé)任單位，組成一個(gè)縱橫交錯(cuò)的責(zé)任成本體系。把全院科室分為臨床服務(wù)類(lèi)（如外科、內(nèi)科等）、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)（如放射科、檢驗(yàn)科、彩超等）、醫(yī)療輔助類(lèi)（如供應(yīng)室、設(shè)備維修、布類(lèi)倉(cāng)庫(kù)等）、管理后勤類(lèi)（如院辦、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科等）四大類(lèi)，以會(huì)計(jì)核算為基礎(chǔ)，將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的全部成本費(fèi)用全部計(jì)入科室成本，按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)攤銷(xiāo)計(jì)入科室費(fèi)用。此外，還應(yīng)做好間接費(fèi)用的分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可按編制人數(shù)、工作量、各項(xiàng)目的收入比例分配、藥品收入比例分配等，采用五級(jí)分?jǐn)偡?，形成“至上而下”自主管理與控制的完整體系。應(yīng)依靠全成本核算管理軟件做到收入支出配比。開(kāi)展全成本核算，實(shí)現(xiàn)全方位管理，增加量化考核指標(biāo)，如收住病人數(shù)、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等，不盲目追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，而是通過(guò)技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新提高治愈率，縮短病人住院天數(shù)，加快病房周轉(zhuǎn)，減少病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入。同時(shí)，調(diào)動(dòng)全院?jiǎn)T工參與成本核算積極性，加強(qiáng)各科室之間的制約和監(jiān)督，制定合理消耗定額。

（三）明確固定資產(chǎn)、耗材、藥品的采購(gòu)、定價(jià)、調(diào)撥、清查等管理環(huán)節(jié)

基層醫(yī)院開(kāi)展成本核算，需對(duì)各科室資產(chǎn)進(jìn)行全面清查，包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價(jià)值確認(rèn)和資產(chǎn)核實(shí)等內(nèi)容，為成本核算工作提供可靠的數(shù)據(jù)來(lái)源。設(shè)備科和庫(kù)房管理人員要重點(diǎn)監(jiān)管單價(jià)高、收費(fèi)高的耗材，對(duì)科室領(lǐng)用的高值材料采用“實(shí)耗實(shí)消”的原則。固定資產(chǎn)實(shí)行院科三級(jí)管理，并對(duì)固定資產(chǎn)的資金來(lái)源進(jìn)行區(qū)分，為科室計(jì)提固定資產(chǎn)折舊成本提供依據(jù)，兩個(gè)以上科室合用的設(shè)備，應(yīng)按工作量進(jìn)行分配。同時(shí)，為避免科室單純追求利潤(rùn)，過(guò)度醫(yī)療，還要制定相應(yīng)的合理用藥評(píng)估辦法，通過(guò)定期考評(píng)加以監(jiān)督。醫(yī)院還應(yīng)成立控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)臨床用藥、耗材、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療行為合理性審查，并作出評(píng)價(jià)；負(fù)責(zé)新增耗材采購(gòu)品種的審批、耗材價(jià)格的確定或調(diào)整；耗材采購(gòu)流程的制定監(jiān)管；控費(fèi)制度的擬定、貫徹、實(shí)施、督查。對(duì)固定資產(chǎn)、耗材、藥品的規(guī)范管理，既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還應(yīng)降低耗材藥品的成本。同時(shí)，對(duì)財(cái)產(chǎn)物資采用電算化管理，定期與財(cái)務(wù)部門(mén)核對(duì)，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實(shí)相符。

（四）提高醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息化，引進(jìn)全成本核算管理軟件

基層醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立醫(yī)院成本核算信息平臺(tái)，現(xiàn)行醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、庫(kù)存物資管理系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)等通過(guò)接口模塊聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自如對(duì)接與共享及成本數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)提取和分析，通過(guò)全成本核算管理軟件，最終全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)成本實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，追蹤成本變化原因，確保成本核算數(shù)據(jù)的一致性、準(zhǔn)確性。

（五）制定實(shí)施成本核算的測(cè)評(píng)、監(jiān)督與獎(jiǎng)罰機(jī)制

基層醫(yī)院應(yīng)定期考核各科室成本計(jì)算完成情況，采取每月初檢，半年考核，年終總考核。成本考核主要指標(biāo)是成本降低率、人均管理費(fèi)用、人均創(chuàng)收額等，通過(guò)成本分析檢查醫(yī)院降低成本計(jì)劃完成情況，找出節(jié)超原因，從而挖掘降低成本潛力，提高管理水平。醫(yī)院成本核算部門(mén)需要建立嚴(yán)格的審核制度，對(duì)各科室成本進(jìn)行經(jīng)常性的檢查和監(jiān)督，定期會(huì)審成本報(bào)表，并提出審核意見(jiàn)。對(duì)弄虛作假、徇私舞弊、貪污受賄等違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律行為要及時(shí)制止并相應(yīng)處罰，對(duì)成本核算中做出突出成績(jī)，創(chuàng)出效益的管理人員以予獎(jiǎng)勵(lì)。

綜上所述，基層醫(yī)院成本核算的實(shí)踐和理論雖都在探索中不斷完善，但目前仍存在困難阻礙了基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，為了促使基層醫(yī)院能夠持續(xù)健康的發(fā)展，應(yīng)根據(jù)成本核算的現(xiàn)狀，不斷借鑒企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，制定有效的解決措施，提出創(chuàng)新的改革方案，使患者和醫(yī)院共同受益，為醫(yī)院的發(fā)展樹(shù)立良好的口碑。

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（作者單位：龍巖市永定區(qū)醫(yī)院）