大腸廣基息肉內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)后遲發(fā)出血的臨床分析

程鯤鵬

摘要：目的 探討結(jié)腸鏡下大腸廣基息肉患者內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）術(shù)后遲發(fā)出血的風險因素（操作外相關(guān)因素）。方法 回顧分析我院2009年12月31日～2014年12月31日82例因大腸廣基息肉在規(guī)范操作下行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)患者術(shù)后遲發(fā)出血的風險因素。結(jié)果 納入病例共82例，對應病變95處，術(shù)后遲發(fā)出血4例（出血率4.88%）。結(jié)論 分析結(jié)果顯示EMR術(shù)后遲發(fā)出血的危險因素：高血壓（P<0.01），而與患者年齡、性別、病變大小、病變數(shù)量、病變部位、病理類型無關(guān)。

關(guān)鍵詞：大腸廣基息肉；EMR術(shù)；出血

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）是在息肉電切除術(shù)和粘膜下注射術(shù)的基礎上發(fā)展起來的一種治療手段。適用于較小的平坦型病變對于切除側(cè)向發(fā)育型腫瘤尤為適用。EMR術(shù)能完整回收組織標本，并能對切除是否完全進行準確的組織學判斷。并且具有創(chuàng)傷小、完全性高、術(shù)后并發(fā)癥相對較少、技術(shù)易于掌握等優(yōu)點。正因如此，EMR技術(shù)更加適合基層醫(yī)院醫(yī)生掌握和開展工作，從而減輕患者痛苦及醫(yī)療負擔。為此，本研究根據(jù)我院近年來所進行結(jié)腸鏡下大腸廣基息肉內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)病例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)出血患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)研究報道[10，13，14]可能導致EMR術(shù)后出血的風險因素：高血壓、抗凝藥（或抗血小板藥）、病變大小、病變部位、病變數(shù)量、病理類型等。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年1月～2014年12月82例因大腸廣基息肉在規(guī)范操作下行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)患者，男52例，女30例，年齡25～72歲（平均年齡49.8±10.57歲），病灶部位右半結(jié)腸22處，左半結(jié)腸37處，直腸36，病灶大小分類：0.5～1.0cm55處，1.0～1.5cm39處，1.5～2.0cm11處，病理分類：炎性息肉46例，增生性息肉16例，腺瘤性息肉37例，幼年性息肉3例，不典型增生3例，高血壓19例，糖尿病16例，長期口服抗血小板藥（阿司匹林）6例。

1.2術(shù)前準備 術(shù)前仔細詢問病史（包括既往是否患"高血壓病"、糖尿病、冠心病、肝病史，是否長期服用抗凝藥及抗血小板藥）、飲酒史、吸煙史、藥物過敏史、家族史、女性月經(jīng)史等，術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血型、凝血功能（包括D-二聚體）、空腹血糖、肝腎功能、CEA、心電圖、胸片等。長期口服抗血小板藥患者停藥1w后行EMR術(shù)，術(shù)前復查凝血功能、血常規(guī)（術(shù)后3d恢復抗凝藥）。

1.3內(nèi)鏡操作

1.3.1治療前腸道準備（50%硫酸鎂100ml，分兩次口服）。所有病例均嚴格掌握EMR術(shù)適應癥及禁忌癥。

1.3.2器材準備 設備： 內(nèi)鏡Olympus CF-V70I； Olympus SD-9U-1，11U-1，12U-1，13U-1，16U-1，17U-1圈套器；OlympusNM-200U-0423注射針（注射液為滅菌注射用生理鹽水+美蘭）；愛博電刀ERBE ICC80；止血縫合夾（鈦夾）；三爪鉗。 1.3.3操作步驟（見圖1） ①選擇注射點；②經(jīng)注射針注射適量生理鹽水至病變部的黏膜下層，使病變隆起（抬舉征陽性）；③用帶鉤圈套器套住已隆起的病灶，使之形成假蒂；④然后啟動高頻電將病灶切除：⑤用三爪鉗或五爪鉗取出切除物。

圖1 注射法EMR術(shù)示意圖[15]

1.3.4操作實例（見圖2）

1.4術(shù)后處理 一般處理：常規(guī)術(shù)后禁食24h（病變>1.5cm者術(shù)后禁食48h），24h后無出血者進低脂流食、術(shù)后第4d進少渣半流食、1w后進普食、術(shù)后避免劇烈運動，藥物：常規(guī)用白眉蛇毒血凝酶1KU/日、肌肉注射2d、預防感染3d，術(shù)后第3d、1w復查大便常規(guī)及隱血實驗及血常規(guī)。隨訪1月有無出血、腹痛等，術(shù)后1月復查血常規(guī)、大便常規(guī)及隱血實驗。

1.5遲發(fā)出血定義 在本研究中，遲發(fā)性出血指在術(shù)后0～14d內(nèi)出現(xiàn)出血癥狀（如便血、黑便等）。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用？字2檢驗，P<0.05為統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)生遲發(fā)出血患者情況 82例患者切除病變95處；其中4例發(fā)生遲發(fā)性出血，對應病灶4處，未發(fā)生遲發(fā)出血患者78例，對應病變91處。出血患者中包括伴高血壓患者4例（4例患者血壓均未得到良好控制）、糖尿病患者1例（血糖控制良好）、長期口服抗血小板藥0例、出血患者病灶大小分類：0.5～1.0cm2處，1.0～1.5cm2處，1.5～2.0cm2處，右半結(jié)腸1處，左半結(jié)腸2處，直腸1處，病理分類：炎性息肉1例、腺瘤性息肉2例，增生性息肉1例 ，男3例、女1例，年齡43歲～65歲，出血患者中多發(fā)病變患者0例，所有出血患者均通過藥物及內(nèi)鏡下止血（凝血酶噴灑、1：10000腎上腺素注射、熱凝、金屬夾等）成功。未發(fā)生出血伴高血壓患者22例（其中17例患者血壓控制良好）。

2.2根據(jù)82例患者資料分析遲發(fā)出血的風險因素 經(jīng)統(tǒng)計學分析方法發(fā)現(xiàn)高血壓（P<0.01）與出血有關(guān)?；颊吣挲g、性別、病變大小、病變數(shù)量、病變部位、病理類型與出血無關(guān)（P>0.05）。

3討論

EMR最早由德國的Deyhle[11]于1973年首次在文獻上發(fā)表；引進日本后，在日本最早用于早期胃癌的臨床治療，1985年工藤等把EMR應用于大腸病變。目前在日本已廣泛應用。國內(nèi)將EMR術(shù)用于臨床已20余年，隨著各級醫(yī)院專家學者不斷的實踐、創(chuàng)新，技術(shù)已經(jīng)非常成熟和規(guī)范，應用也越來越廣泛。EMR術(shù)目前作為一項相對成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，為許多患者減少了痛苦，并相對減少了患者的醫(yī)療負擔，產(chǎn)生了相對積極的社會效益；另外EMR技術(shù)與ESD（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)）相比，更加適合于醫(yī)療設備及人員相對缺乏的基層醫(yī)療單位開展；但它仍然存在一定的風險（最常見的并發(fā)癥為出血和穿孔）和不足（完整切除率及復發(fā)的問題）。馮春等[9]研究顯示病變直徑>10 mm的患者EMR出血發(fā)生率（3.2%）明顯高于直徑≤10mm的患者（0.6%）。高磊等[1]64例患者的結(jié)腸無蒂息肉通過EMR成功完全切除（96.97%），2例患者因息肉在3 cm以上未能一次完全切除，2個月后復查再次EMR成功完全切除。無感染和穿孔并發(fā)癥，6例患者有少量出血（9.09%），內(nèi)科治療后痊愈。章亞娣等[10]313例結(jié)直腸息肉患者行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，共摘除息肉373顆。其中11例急診出血，出血率為3.5%。Gotoda[2]報道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)穿孔發(fā)生率為0.5%。國外研究[3]報道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)復發(fā)率為35%。

EMR遲發(fā)出血的原因有：電凝時間過長，創(chuàng)面潰瘍過大過深；高血壓、動脈硬化或有凝血機制障礙者，在焦痂脫落時血管內(nèi)血栓形成不全，易引起出血；術(shù)后活動過度，飲食不當，致使焦痂脫落過早，引起創(chuàng)面損傷而出血。本研究在標準操作、術(shù)后嚴格管理情況下，顯示高血壓為EMR術(shù)后出血的獨立風險因素，與國外Watabe等[12]報道相吻合，國內(nèi)也有研究認為高血壓是結(jié)直腸息肉摘除后出血的獨立危險因素[10]。至于口服抗凝劑對出血的發(fā)生是否存在影響，目前結(jié)論尚未統(tǒng)一[8]。本研究中，在EMR術(shù)前常規(guī)查凝血功能，口服抗凝血劑者要求停藥7 d，并且4例出血患者均無抗血小板藥物或抗凝劑使用史，因此未對口服抗凝劑及抗血小板藥與EMR出血的相關(guān)性進行研究。

另外國內(nèi)外相關(guān)研究認為結(jié)腸病變切除術(shù)后出血與病變大小相關(guān)[4-7，9]，雖然本研究經(jīng)統(tǒng)計學分析未得出陽性結(jié)果（可能與統(tǒng)計標本總數(shù)不足有關(guān)），但結(jié)合本研究相關(guān)資料，筆者認為病變較大（>1.5cm）患者行EMR術(shù)后出血風險相對較大。

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編輯/丁一