老年性結(jié)腸癌外科治療進展

楊慧梅

摘要：結(jié)腸癌發(fā)病率近年逐漸增高，現(xiàn)已占我國惡性腫瘤疾病的第三位，僅次于肺癌及胃癌，其發(fā)病率及病死率也占世界惡性腫瘤的第三位。結(jié)腸癌常并發(fā)急性腸梗阻，可引起腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，且老年患者較多，伴發(fā)疾病較多，病情復(fù)雜，處理時需及時明確病因，選擇正確的治療方案，提高患者生存率。外科手術(shù)是老年結(jié)腸癌患者首選治療方法，外科醫(yī)生需根據(jù)患者情況選擇合理手術(shù)方式。重視圍手術(shù)期情況，慎重把握手術(shù)時機、手術(shù)方式，以減低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；老年；外科治療

結(jié)腸癌發(fā)病率近年逐漸增高，現(xiàn)已占我國惡性腫瘤疾病的第三位，僅次于肺癌及胃癌[1]，其發(fā)病率及病死率也占世界惡性腫瘤的第三位[2]。結(jié)腸癌可并發(fā)急性腸梗阻，可引起腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，且老年患者較多，伴發(fā)疾病較多，病情復(fù)雜，處理時需及時明確病因，選擇正確的治療方案，提高患者生存率。

1臨床資料

1.1臨床表現(xiàn) 患者可表現(xiàn)為腹部脹痛，排便規(guī)律、大便性狀改變，腹部包塊，體重減輕，腸梗阻等。老年患者多合并心腦血管疾病、貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂。

1.2老年結(jié)腸癌患者有以下特點 ①患者多為高齡，合并其他內(nèi)科疾病，術(shù)后并發(fā)癥多[3]。②病史長，多伴有水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血，低蛋白血癥。③以左半結(jié)腸多發(fā)，約占2/3[4]。右半結(jié)腸癌很少有腸梗阻的癥狀，在這種情況下，幾乎總是需要手術(shù)治療。相比之下，左半結(jié)腸癌常呈現(xiàn)腸梗阻的癥狀，其治療一直是人們爭論的主題。④病變多為晚期，病情較重，預(yù)后差。⑤本病起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期腸梗阻緩解的，缺乏典型臨床表現(xiàn)，易于誤診、漏診[5]。

2治療方法

2.1圍手術(shù)期處理 評估患者的腫瘤惡性程度，以及他們的全面健康狀況，包括合并癥的治療，心理問題，營養(yǎng)和功能狀態(tài)。術(shù)前胃腸減壓，糾正脫水、電解質(zhì)平衡紊亂，積極抗感染，營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。治療其他合并癥。術(shù)前治療，是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進術(shù)后順利恢復(fù)的良好的開端。

2.2術(shù)式選擇 為了改善結(jié)腸癌老年患者的術(shù)后結(jié)果，外科醫(yī)生廣泛研究了多種解決方案。在過去的15年里，已發(fā)表了許多關(guān)于腹腔鏡方法的文章，以探究它在治療結(jié)腸癌老年患者的可行性，安全性和優(yōu)勢。絕大多數(shù)的研究都證明了，在老年患者中，與剖腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)有整體死亡率和發(fā)病率低，住院時間短和功能恢復(fù)快的優(yōu)勢。這些更清楚地說明，老年人術(shù)后結(jié)果和年輕人沒有顯著的不同[2]。

許多專注于術(shù)后死亡率的研究指出腹腔鏡手術(shù)有良好的短期效果，但大多數(shù)的患者術(shù)后存在多樣的大腸病變，例如炎癥性腸疾病，憩室病和功能性疾病等。有些人強調(diào)，與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的患者短期和長期死亡率低。

眾所周知，在腫瘤老年患者中進行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的機率較高。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)研究小組對4823例結(jié)直腸癌患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥在75歲以上的癌癥患者和年輕患者中出現(xiàn)的機率是均等的，尤其是，吻合口漏和再手術(shù)率無明顯差異。心臟和肺的疾病是最常見的非手術(shù)并發(fā)癥，且往往在術(shù)前已存在（例如，慢性心臟衰竭，心房纖顫，慢性阻塞性肺疾?。?。

Senagore et al做了一項著名的研究，發(fā)現(xiàn)70歲以上進行開腹結(jié)腸手術(shù)的患者比做腹腔鏡手術(shù)的患者更容易出現(xiàn)心臟和肺部術(shù)后并發(fā)癥。正如前面提到的，老年患者術(shù)后短期死亡是因為非手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥所致。一些研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡切除術(shù)的老年患者在術(shù)中失血少且功能恢復(fù)快。此外，這種微創(chuàng)的方法減少了術(shù)后疼痛，使醫(yī)生減少了使用毒品和阿片類藥物，導(dǎo)致術(shù)后譫妄的風(fēng)險降低，因此，縮短了住院時間。這些大量的證據(jù)表明，現(xiàn)今在老年腫瘤人群腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是首先的。

腹腔鏡的方法似乎對老年患者更有益處，因它能減少術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生。作者的結(jié)論是，腹腔鏡應(yīng)被視為老年患者的第一選擇，因它更好地保留大腸功能，使患者在術(shù)后有良好的獨立生活的能力。腹腔鏡與開放手術(shù)相比，腹腔鏡在老年人中有顯著的優(yōu)勢。

梗阻性結(jié)腸癌的治療，原則是解除梗阻，切除腫瘤。過去多主張先造瘺解除梗阻，二期行根治手術(shù)。但對于腫瘤性疾病，違背早期診斷、早期治療原則。國內(nèi)外有報道指出，一期切除5年生存率比分期切除高一倍[6]。同時術(shù)中結(jié)腸灌洗方式的應(yīng)用，可清除糞便，改善血供，使一期手術(shù)的安全性有所提高[7]。如腸壁水腫明顯，可行Ⅰ期腫瘤切除，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，根據(jù)患者情況，決定是否進行二期還納術(shù)，右半結(jié)腸癌，橫結(jié)腸癌如無廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重的腹腔感染、腸壁血運障礙等情況，患者條件允許時，應(yīng)進行一期腫瘤根治術(shù)。左半結(jié)腸癌由于近端腸腔聚集含菌量較多的糞便，梗阻使近端腸壁炎癥水腫，腸道血供差，影響吻合口愈合。吻合口漏是嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)一些患者報道發(fā)生率可高達16.7%[8]～19%[9]。術(shù)中注意近端腸管內(nèi)容物較多，保證吻合口處腸壁血運良好，嚴(yán)密準(zhǔn)確地縫合吻合口，合理使用吻合器可以降低吻合口漏的發(fā)生率[10]，應(yīng)充分減壓，做到"上要空、口要松、下要通"[11]必要時行結(jié)腸灌洗，關(guān)腹前大量生理鹽水腹腔灌洗。吻合口及盆腔各放一根引流管，并將引流管放過危險期[12]。利于術(shù)后控制腹腔內(nèi)感染。近年來Dekker[13]等學(xué)者建立一針對吻合口漏發(fā)生風(fēng)險的評分系統(tǒng)--結(jié)腸漏評分系統(tǒng)（colon leakage score，CLS）。趙博[14]等提出僅通過醫(yī)生的經(jīng)驗判斷術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險，并不客觀及準(zhǔn)確。依據(jù)CLS系統(tǒng)進行術(shù)前或術(shù)中評價結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險，必要時行保護性近端結(jié)腸造口術(shù)。在臨床病例分析中證實有效。

2.3術(shù)后處理 Rutten et al在荷蘭，分析了老年患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，在超過75歲的患者中吻合口漏的風(fēng)險為10%，而年輕患者為12%（P=0.63）。然而，6個月后，有吻合口漏并發(fā)癥的患者中，老年人57.1%死亡，年輕人的死亡率為8.2%。與年輕患者相比，在老年患者有術(shù)后并發(fā)癥（如敗血癥，膿腫，心臟和肺部并發(fā)癥）的人群中，6個月死亡率為22.9%，而整體為7.0%（相對危險度：3.27，95%CI：2.05～5.21）[2]。這一發(fā)現(xiàn)表明，老年患者不能很好地耐受術(shù)后并發(fā)癥，因此嚴(yán)密地監(jiān)測術(shù)后病程在這些患者中是十分重要的。

①抗感染：需選擇有效抗生素抗感染治療，預(yù)防感染性并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)感染、膿腫形成，肺感染等。②營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)，糾正低蛋白及貧血。③保持引流管道通暢，密切觀察引流液情況。④潤腸、通便、擴肛治療，促進肛門排氣，恢復(fù)腸道功能。⑤早期化療。⑥術(shù)后早期，對那些能活動和經(jīng)口進食的患者，盡可能早期活動及進食，對于快速恢復(fù)方法極有幫助。

3結(jié)論

老年結(jié)腸癌一種常見疾病，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)是一種先進的大型手術(shù)，腹腔鏡的方法對老年患者更有益處，因它能減少術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生。腹腔鏡應(yīng)被視為老年患者的第一選擇，因它更好地保留大腸功能，使患者在術(shù)后有良好的獨立生活的能力。腹腔鏡與開放手術(shù)相比，在老年人中有顯著的優(yōu)勢。

對于診斷不明，腸梗阻持續(xù)不能緩解的患者，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)探查，選擇正確的手術(shù)方式，實施個性化的治療方案，術(shù)中對腸道進行有效的減壓灌洗，選擇有效抗生素抗感染治療，營養(yǎng)支持治療。術(shù)后早期，對那些能活動和經(jīng)口進食的患者，盡可能早期活動及進食。減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，，改善患者生活質(zhì)量，搶救患者生命。

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編輯/丁一