關(guān)于電子病案管理的幾點(diǎn)思考

王世吉

電子病案的應(yīng)用是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大進(jìn)步，是未來病案發(fā)展的方向，它極大擴(kuò)展了病案管理工作的內(nèi)涵和服務(wù)范疇，使其工作模式和信息的開發(fā)利用都發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，不可否認(rèn)，電子病案的發(fā)展是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)，但是當(dāng)今醫(yī)院的病案管理仍是電子病案與紙質(zhì)病案并存的模式，去紙化還需很長(zhǎng)的路要走。

一、電子病案的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

1.電子病案的優(yōu)點(diǎn)

電子病案也稱計(jì)算機(jī)化病案，是利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)客觀、連續(xù)、完整地記錄患者的病情變化及整個(gè)診療過程的電子記錄，它包括患者的基本信息、各種診療記錄以及各種影音資料的全部信息。電子病案信息生成來源豐富，質(zhì)量檢查等工作可靈活設(shè)置，檢索方便，借閱可實(shí)現(xiàn)并行管理，具備信息共享、數(shù)據(jù)交換、決策支持等功能。它最大的優(yōu)勢(shì)在于實(shí)現(xiàn)了患者醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)化共享，使得醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)瞬間即可實(shí)現(xiàn)，使得病案的質(zhì)控不必等到終末隨時(shí)可以進(jìn)行，使得醫(yī)療數(shù)據(jù)可以遠(yuǎn)距離傳輸?shù)?，?shù)據(jù)共享帶來變化是全方位的。電子病案的應(yīng)用提高了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平和工作效率，提高了醫(yī)療服務(wù)和管理質(zhì)量。

2.電子病案的缺點(diǎn)

首先電子病案的實(shí)施必須對(duì)現(xiàn)有的工作模式進(jìn)行大幅度調(diào)整，工作流程必須根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)計(jì)才能達(dá)到良好的效果，現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院電子病案的書寫標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范不一致，缺乏統(tǒng)一的制度和標(biāo)準(zhǔn)。其次是法律承認(rèn)問題，我國(guó)在2005年4月1日頒布實(shí)施了《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，承認(rèn)了電子證據(jù)的法律效力，但是至今我國(guó)還沒有一部針對(duì)電子病案的法規(guī)出臺(tái)，使得電子病案在作為法律證據(jù)時(shí)操作性不強(qiáng)，這也是制約電子病案發(fā)展的一大瓶頸。最后是電子病案的原始客觀性不如紙質(zhì)病案強(qiáng)，由于管理的漏洞和制度的缺陷，使得現(xiàn)階段我國(guó)電子病案在形成和修改方面具有很大的可操作性，在舉證倒置和做為檔案的原始效應(yīng)方面還有所欠缺。

二、紙質(zhì)病案的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

1.紙質(zhì)病案的優(yōu)點(diǎn)

紙質(zhì)病案比較客觀、真實(shí)，采用傳統(tǒng)的手工管理模式，其收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲(chǔ)、借閱等都有一套完整的規(guī)范和管理制度，工作方式和流程十分成熟，學(xué)習(xí)起來比較容易。另外紙質(zhì)病案具有檔案的原始性質(zhì)，其手工簽名也具有較強(qiáng)的法律效力，為社會(huì)需求復(fù)印后的紙質(zhì)病案做為保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛的證據(jù)和外出就診、健康咨詢的依據(jù)，能充分發(fā)揮檔案的原始效應(yīng)。

2.紙質(zhì)病案的缺點(diǎn)

首先傳統(tǒng)的人工管理的模式使得病案信息的檢索、統(tǒng)計(jì)、分析比較困難，傳輸共享、開發(fā)利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力。其次紙質(zhì)病案保管占用空間較大，借閱、復(fù)印、病案管理等需要耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力，工作效率不高。最后，紙質(zhì)病案易發(fā)霉、褪色、怕潮濕和蟲咬，很難長(zhǎng)期保存，為了留住原始資料，不得不采用信息化手段對(duì)其翻拍，這不光增加了保管成本，還使得紙質(zhì)病案做為檔案永久保存的原始效應(yīng)大打折扣。

三、現(xiàn)階段我國(guó)電子病案的管理模式

目前尚無權(quán)威與完整的統(tǒng)計(jì)，但據(jù)多方信息來源足以證實(shí)，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院基本采用電子病案與紙質(zhì)病案并存的模式。

1.并行狀態(tài)模式

電子病案從廣義上講不僅應(yīng)包括紙質(zhì)病案的全部?jī)?nèi)容，還應(yīng)包括聲像圖文等電子信息，但目前絕大多數(shù)醫(yī)院還達(dá)不到這個(gè)層面，許多醫(yī)院采用“雙軌制”，使用電子病案系統(tǒng)打印出紙張病案，醫(yī)生審閱簽字后交病案科按紙質(zhì)病案管理要求實(shí)施管理，即電子病案與紙質(zhì)病案并存，兩者各自通過自身的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮作用。在這種狀態(tài)下，紙質(zhì)病案主要解決簽字與法律文檔問題，電子病案主要用于高效率書寫，質(zhì)量的優(yōu)化，以及某些檢索與統(tǒng)計(jì)的工作。病案的回收與借閱等管理流程，則按照紙質(zhì)病案的流程來處理。

這是目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的普遍做法。形成兩種病案并存的原因有許多，除了法律、標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)因素，還有網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展的影響，許多采用影像傳輸系統(tǒng)（PACS）的醫(yī)院，由于相關(guān)技術(shù)的限制，也很難做到完整的圖像信息傳輸和共享，形成了不完整的電子病案，另外電子病案的管理方式還不夠健全，相比紙質(zhì)病案形成的一套完整的法律法規(guī)和規(guī)范化的管理制度，電子病案的管理還處于不斷發(fā)展和探索中。因此，做為具有原始效應(yīng)、規(guī)范化管理的紙質(zhì)病案和具有方便快捷、信息共享的電子病案，兩者相輔相成、不可分割。

2.結(jié)合狀態(tài)模式

這種模式是在并行模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行一定的流程改造，重點(diǎn)是把病案的回收與借閱等流程進(jìn)行信息化管理，有關(guān)操作登記備查，并可以進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)，同時(shí)，開通電子病歷的借閱瀏覽。這種模式是電子病案與紙質(zhì)病案并存狀態(tài)的一種過渡模式。

四、電子病案管理模式

電子病案管理模式是在信息生成階段，即充分利用電子病歷系統(tǒng)，對(duì)多個(gè)相關(guān)的系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS等進(jìn)行數(shù)據(jù)采集加工，并最終傳輸?shù)讲“缚?，在信息生成與傳輸?shù)倪^程中，加入多級(jí)審核機(jī)制。電子病案歸檔至病案科后，信息檢索與借閱等工作發(fā)生質(zhì)的飛躍。但基于電子病案的完整性和完善醫(yī)療邏輯的合理性以及法律簽名問題，完全去紙化的電子病案目前還在不斷地探索和發(fā)展中。

目前，電子病案很難取代紙質(zhì)病案，而僅有紙質(zhì)病案又不能滿足書寫、檢索、統(tǒng)計(jì)和信息共享的需求，因此兩種病案并行的模式還將繼續(xù)存在下去，各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用，互相彌補(bǔ)不足，而真正意義上的電子病案還需更長(zhǎng)時(shí)間的等待。但是，我們有理由相信，在不久的將來，隨著信息化的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的成熟，隨著相關(guān)法律條例的健全和標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化制度的形成，真正意義上的電子病案一定能夠?qū)崿F(xiàn)，這是信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，也是醫(yī)院信息化的必然產(chǎn)物，我們要不斷更新病案管理的理念，提高病案管理的技能，以飽滿的熱情、豐富的學(xué)識(shí)去適應(yīng)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的飛速發(fā)展。

（作者單位：河北省保定市第一中心醫(yī)院）