國內(nèi)針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

程艷婷，侯玉鐸

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

國內(nèi)針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

程艷婷，侯玉鐸

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

Literature quality evaluation of random ized controlled trials on acupuncture and moxibustion in the treatment of secondary leukopenia in China

目的：了解我國針刺治療白細(xì)胞減少癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的報(bào)告質(zhì)量，為今后進(jìn)行高質(zhì)量研究提供改進(jìn)依據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）（1978-2013）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（1979－2013）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）（1989－2013）、萬方數(shù)據(jù)庫（1982－2013），納入針刺治療白細(xì)胞減少癥的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評價(jià)。結(jié)果：在77篇文獻(xiàn)中，具備高質(zhì)量的文獻(xiàn)很少。結(jié)論：目前國內(nèi)有關(guān)針刺治療白細(xì)胞減少癥的RCT報(bào)告質(zhì)量較低，我們在今后的臨床研究中應(yīng)該提高文獻(xiàn)研究質(zhì)量。

繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥；針灸療法；隨機(jī)對照試驗(yàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥是腫瘤或其他疾病放化療之后常見的并發(fā)癥之一。目前針對繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的治療，主要表現(xiàn)為口服或肌注升白類藥物，例如：肌注粒細(xì)胞集落刺激因子［1］（瑞白）、茜草雙醋［2］、益康升血肽［3］，口服利血生和鯊肝醇［4］，中成藥有強(qiáng)力升白片［5］、貞芪扶正沖劑［6］、再障生血片［7］等。針刺治療作為一種副作用少且有效的非藥物治療方法，很早就受到國內(nèi)外關(guān)注。為全面了解針刺在治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥臨床研究的現(xiàn)況和存在問題，我們對1978年以來在我國發(fā)表的有關(guān)針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的臨床研究文獻(xiàn)，從資料基本情況、研究設(shè)計(jì)和干預(yù)結(jié)局3個(gè)方面進(jìn)行分析，對研究文獻(xiàn)質(zhì)量的總體水平做出評估。

1 對象與方法

1.1 對象來源

①1979年1月-2013年12月公開發(fā)表在國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊上的關(guān)于針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。文中提到“隨機(jī)”字樣、“隨機(jī)對照”和“隨機(jī)分配”的臨床試驗(yàn)均納入。②無論是否采用盲法。③治療方法屬于針灸療法范疇。符合繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)不全的摘要、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道、個(gè)案報(bào)道；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留發(fā)表最新的一篇。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法及策略

計(jì)算機(jī)檢索：《中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》（CBM）（1989-2013）、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》（CNKI）（1979-2013）、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》（VIP）（1989-2013）、萬方數(shù)據(jù)庫（1982-2013），包括發(fā)表未發(fā)表的研究生畢業(yè)論文。盡可能收集1978年至今的所有有關(guān)針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的現(xiàn)代研究文獻(xiàn)。檢索策略為：CBM采用主題詞為白細(xì)胞減少癥and針灸/針刺/灸法；CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫均采用任意字段進(jìn)行檢索，檢索詞為：白細(xì)胞減少and針灸/針刺/灸法。檢索時(shí)限至2013年12月。所有檢索結(jié)果匯入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress，先剔除重復(fù)文獻(xiàn)后通過閱讀問題和摘要來剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。通過閱讀將符合文獻(xiàn)錄入Access資料庫中。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估內(nèi)容

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)選擇和資料提取工作，而后進(jìn)行交叉核對，遇不一致的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)核，通過討論解決。

評估內(nèi)容：從文獻(xiàn)的基本情況（雜志類型、文獻(xiàn)證據(jù)及級別）、質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容（臨床對照研究類型、隨機(jī)方法、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級、臨床研究設(shè)計(jì)方案、分配隱藏、失隨訪、具體盲法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)）和干預(yù)結(jié)局（納入組數(shù)、納入病例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局情況、病例脫落、不良反應(yīng)）3個(gè)方面進(jìn)行評定。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級方法：A級證據(jù)：收集所有質(zhì)量可靠的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)做出的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析，大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)；B級證據(jù)：單個(gè)大樣本臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；C級證據(jù)：非隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)字樣的對照試驗(yàn)；D級證據(jù)：沒有對照組的病例系列觀察，例數(shù)至少10例；E級證據(jù)：病例報(bào)告、專家經(jīng)驗(yàn)、描述性分析等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

通過檢索，我國針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，按照上述納入/排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終獲得臨床RCT文獻(xiàn)77篇，試驗(yàn)組納入病例總數(shù)為4 340例，其中試驗(yàn)組納入人數(shù)≥100例9篇，30例≤納入人數(shù)＜100例者61篇，＜30例7篇。其中1996年之前發(fā)表13篇，最早為1990年，在1997-2012年之間發(fā)表篇數(shù)比較集中，共發(fā)表64篇?？梢钥闯鲠樉膶^發(fā)型白細(xì)胞減少癥的臨床研究是最近15年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。結(jié)果見表1。文獻(xiàn)科研設(shè)計(jì)質(zhì)量評價(jià)主要從臨床對照研究類型、臨床研究設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)分組方法、分配隱藏、盲法運(yùn)用、失（隨）訪、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)等8個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果見表2。

表1 文獻(xiàn)發(fā)表年限分布情況

3 討論

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)最佳的研究成果或證據(jù)并用于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，而最佳的研究證據(jù)需要對臨床研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)，嚴(yán)格評價(jià)重要的一點(diǎn)就是分析它的真實(shí)性程度。研究證據(jù)的真實(shí)程度與其所采用的研究設(shè)計(jì)方案關(guān)系極大，設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性越高，其研究證據(jù)的真實(shí)性越強(qiáng)［8］。針刺治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥的臨床研究報(bào)告文獻(xiàn)較多，共計(jì)77篇，如果嚴(yán)格按照CONSORT聲明和STRICTA國際標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評價(jià)的話，較高水平的文獻(xiàn)出現(xiàn)很少。其中符合A級證據(jù)文獻(xiàn)僅1篇，B級證據(jù)文獻(xiàn)5篇，絕大多數(shù)為C級證據(jù)文獻(xiàn)。下面我們將對納入文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)方案、實(shí)施過程、分析方法和結(jié)果進(jìn)行分析。

3.1 隨機(jī)方法

表2 文獻(xiàn)科研設(shè)計(jì)情況

采用真正的隨機(jī)分組方法可以避免人為的選擇性偏倚，如果在隨機(jī)分配病人入組時(shí)采取了隨機(jī)隱藏方法的話，那么會(huì)更有效地防止試驗(yàn)觀測時(shí)的偏倚；除了有效地防止已知的偏倚外，還可以使未知的偏倚在隨機(jī)分組的條件下，試驗(yàn)組和對照組之間可以達(dá)到相互間的相對平衡而消除其影響，增強(qiáng)組間的可比性。在77篇針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥文獻(xiàn)中，研究者對隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法使用普遍重視不夠，4篇采用計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)表，1篇采用分層隨機(jī)方法，其他觀察者對隨機(jī)方法交代不清，絕大多數(shù)僅在文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)”字樣。1篇明確提到分配隱藏。試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法上的不合理，很大程度上減少了臨床研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

3.2 結(jié)論證據(jù)

通過77篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的最終病例數(shù)和入組時(shí)的病例數(shù)均相等，沒有出現(xiàn)或者在文獻(xiàn)中交代丟失病例情況。而在實(shí)際臨床操作中，尤其對針灸治療繼發(fā)型白細(xì)胞減少癥而言，不存在病例丟失，我們反應(yīng)該懷疑試驗(yàn)觀察病例取舍中存在主觀取舍或者丟失。

治療性研究所獲得的證據(jù)，如果是來源于雙盲試驗(yàn)的結(jié)果，則可以避免有關(guān)測量性偏倚、沾染及干擾等影響，因而其結(jié)論較之單盲法或非盲法試驗(yàn)的證據(jù)更為真實(shí)可靠。對納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，只有1篇采用單盲、1篇采用雙盲。其中部分原因是：針灸操作雙盲試驗(yàn)的開展很難實(shí)施，不如西藥藥物治療的可操作性大，這可能也是限制在盲法試驗(yàn)過程中采用的重要因素。

療程及隨訪情況，臨床上，無論接受試驗(yàn)措施或?qū)φ沾胧?，都有機(jī)會(huì)呈現(xiàn)不同的治療反應(yīng)或者發(fā)生不同的事件，為了評價(jià)其真實(shí)性，隨機(jī)入組的所有病例的各種反應(yīng)都應(yīng)如實(shí)記載，并按其接受設(shè)計(jì)治療方案的總體效果進(jìn)行分析。中醫(yī)治療突出的是調(diào)整作用，那么在接受試驗(yàn)措施的病例中，應(yīng)該存在一些治療指標(biāo)之外的反應(yīng)事件發(fā)生，但是，納入文獻(xiàn)對此少有描述。此種原因不排除觀察者對試驗(yàn)數(shù)據(jù)存在主觀丟失。

綜上所述，本研究對納入的77篇隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量學(xué)的評價(jià)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床研究在方法學(xué)這一關(guān)鍵領(lǐng)域還比較薄弱，表現(xiàn)在缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合理的方案設(shè)計(jì)，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，如方法學(xué)質(zhì)量比較低下，嚴(yán)格隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)較少；且臨床結(jié)局指標(biāo)不夠全面；對隨訪失訪資料的收集欠缺等方面。如何規(guī)范臨床科研、做好臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，借鑒循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，使我們的研究結(jié)論更具有真實(shí)性和說服力、使我們的研究可以更好地指導(dǎo)臨床，是我們臨床工作面臨的重要問題。

需要特別指出的是，本文所納入文獻(xiàn)均來自網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，鑒于數(shù)據(jù)庫收錄雜志的有限性、所用檢索策略的局限及未檢索國外發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)可能搜集不全。

［1］杜昭琳，孫迎紅，康紅梅，等.穴位注射治療化療后白細(xì)胞減少的療效觀察［J］.上海針灸雜志，2005，24（5）：9-10.

［2］殷之放，王瑞珍.針刺治療白細(xì)胞減少癥療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，1994（7）：308-313.

［3］尹巖偉，李青蘭，劉連花.甲酰四氫葉酸鈣足三里穴位注射治療白細(xì)胞減少癥療效觀察［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，1999，11（4）：234.

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［7］耿春艷，王武明.地塞米松穴位注射治療化療后白細(xì)胞減少［J］.河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，8（5）：739-740.

［8］王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

（編輯：翟春濤）

R725.5

A

1671-0258（2016）01-0006-03

山西省自然基金課題資助（2013011046-10）

程艷婷，副教授，博士，E-mail：chyt506@126.com