口服營養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者中的療效觀察

馬皎潔 雷國華 李寶月 賀紅 董偉杰

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·論著·

口服營養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者中的療效觀察

馬皎潔 雷國華 李寶月 賀紅 董偉杰

目的 探討口服營養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者中的療效。方法 搜集2015年1月至2015年6月在我院骨科新入院且有手術(shù)指征的66例脊柱結(jié)核患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組(各33例)。試驗組患者在整個住院期間給予口服安素補(bǔ)充營養(yǎng)，并采用《營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002》(Nutritionalriskscreening2002, NRS2002)對兩組患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，觀察兩組患者在入院時、術(shù)后第6天及術(shù)后第13天營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況的差異，以及兩組在入院時、術(shù)后第1天、術(shù)后第6天及術(shù)后第13天血清白蛋白(albumin, ALB)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)間的差異和引流量、住院天數(shù)等臨床結(jié)果間的差異。對兩組之間的各項指標(biāo)，方差齊且符合正態(tài)分布者進(jìn)行t檢驗，不符合者進(jìn)行非參數(shù)檢驗，兩組間率的比較根據(jù)理論數(shù)的多少選擇χ2檢驗、校正的χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 術(shù)后第6天，兩組之間營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[試驗組為80.00%(24/30)，對照組為93.75%(30/32)，χ2=1.525，P>0.05]，但是試驗組術(shù)后NRS2002得分要低于對照組[試驗組平均得分為(3.03±0.72)分，對照組平均得分為(3.47±0.67)分，Z=-2.525，P<0.05]。術(shù)后第13天，試驗組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為16.67%(5/30)，平均得分為(1.73±0.98)分；對照組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為43.75%(14/32)，平均得分為(2.38±0.87)分，試驗組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及NRS2002得分均低于對照組(檢驗值分別為χ2=5.344，Z=-2.929，P值均<0.05)。同時，術(shù)后第13天試驗組患者的ALB水平要高于對照組[試驗組平均值為(36.30±3.18)g/L，對照組平均值為(33.81±3.58) g/L，t=2.153，P<0.05]?；颊咝g(shù)后的NRS2002得分與出院時的NRS2002得分、排氣時間及引流量之間均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.779、0.355、0.294，P值均<0.05)。結(jié)論 經(jīng)口服營養(yǎng)補(bǔ)充后，試驗組患者術(shù)后的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況要好于對照組患者，口服營養(yǎng)補(bǔ)充可以改善患者的營養(yǎng)狀況。

結(jié)核，脊柱； 圍手術(shù)期； 營養(yǎng)支持

當(dāng)前，結(jié)核病仍是引起人類死亡的主要傳染病之一[1]；是除AIDS外引起患者死亡最多的感染性疾病，是嚴(yán)重的全球性健康問題[2]；也是一種營養(yǎng)不良引起的相關(guān)性傳染病，結(jié)核病與營養(yǎng)之間存在雙向關(guān)系[3]。脊柱結(jié)核患者術(shù)中血清白蛋白隨血液流失多，術(shù)后分解代謝增強(qiáng)使之進(jìn)一步減低，加重了低蛋白血癥，影響傷口愈合。糾正營養(yǎng)不良可以改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，保證術(shù)后抗結(jié)核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細(xì)胞、器官與組織的代謝，使之發(fā)揮正常的功能，加速組織的修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)[4-6]。營養(yǎng)支持治療是脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者綜合治療中的重要一環(huán)，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)都是臨床營養(yǎng)治療中極為重要的方法，而隨著臨床研究的不斷深入，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上的應(yīng)用日趨受到重視。口服是最理想的腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑，這種方式最符合生理特點，患者容易接受，依從性好[7]。本研究旨在探討口服營養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者營養(yǎng)支持治療中的作用，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、研究對象

搜集2015年1月至2015年6月在我院骨科新入院的年齡≥18歲且確診為脊柱結(jié)核的患者。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤80歲；(2)脊柱結(jié)核患者；(3)有手術(shù)適應(yīng)證；(4)了解知情同意書，并同意在本研究前簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病的患者；(2)有脊柱結(jié)核以外其他任何嚴(yán)重疾病、研究者認(rèn)為可能影響治療、隨訪或評估的患者，包括任何未被控制的有臨床意義的心臟、肺、腎臟、消化、神經(jīng)、精神疾病、免疫調(diào)節(jié)性疾病或惡性腫瘤患者；(3)有酗酒和濫用藥物史、研究者認(rèn)為其不能遵守方案或影響分析結(jié)果的患者。

3.剔除標(biāo)準(zhǔn)：實驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；病情出現(xiàn)惡化、不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床實驗者；研究期間未按規(guī)定方案應(yīng)用營養(yǎng)制劑、未完成療程或資料不全者；研究期間同時應(yīng)用研究方案規(guī)定以外的營養(yǎng)制劑而影響療效觀察者。

4.入選對象及分組：共選取符合條件的研究對象66例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組與對照組，各33例。

1)試驗組：該組患者中有2例最終未進(jìn)行手術(shù)而退出，有1例因腸胃不良反應(yīng)較重而退出，最終納入30例研究對象。其中，男15例，女15例；年齡19～75歲，平均(42.63±15.93)歲；體質(zhì)量41～84 kg，平均為(62.24±12.37)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 16.02～32.05，平均為22.58±4.12(正常范圍為18.5～23.9)；合并肺結(jié)核者11例，未合并肺結(jié)核者19例，合并其他基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、冠心病等)者8例；入院Barthel指數(shù)(表示患者日常生活活動的功能狀態(tài)，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100分)得分范圍10～100分，平均(68.17±31.09)分。

2)對照組：該組人群中有1例最終未進(jìn)行手術(shù)而退出，最終共有32例研究對象。其中，男18例，女14例；年齡18～75歲，平均(44.91±16.68)歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均為(61.00±8.39)kg；BMI 17.53～26.89，平均為22.02±2.74；合并肺結(jié)核者12例，未合并肺結(jié)核者20例，合并其他基礎(chǔ)疾病者7例；入院Barthel指數(shù)得分范圍10～100分，平均(69.53±31.86)分。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、合并疾病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，樣本具有良好代表性(表1)。

二、方法

(一)營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

營養(yǎng)風(fēng)險篩查參照文獻(xiàn)[8]進(jìn)行。

1.《營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002》(Nutritionalriskscree-ning2002, NRS2002)簡介：此標(biāo)準(zhǔn)包括3個部分，即疾病嚴(yán)重程度評分(疾病狀態(tài)、并發(fā)癥、合并癥等)、營養(yǎng)狀態(tài)評分(BMI、3個月內(nèi)體質(zhì)量變化、1周內(nèi)攝食量改變情況)和年齡評分(若70歲以上加1分)?？偡肿罡邽?分，評分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)狀態(tài)評分中，對于可測得身高、體質(zhì)量的患者于入院當(dāng)天統(tǒng)一著病號服測量身高和體質(zhì)量，并計算BMI，以BMI<18.5 計3分，對于無法站立，有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者(共有18例)，入院次日早晨空腹抽血查血清白蛋白(ALB)水平，采用ALB水平替代BMI，以ALB<30 g/L計3分，其余項目按照NRS2002方案進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評分。

表1 兩組脊柱結(jié)核患者治療前各項臨床主要指標(biāo)的比較

2．營養(yǎng)風(fēng)險篩查質(zhì)量控制：研究由接受過培訓(xùn)的專職實驗護(hù)士負(fù)責(zé)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行篩選。身高和體質(zhì)量測量方法：早晨6點免穿鞋后測定身高(采用經(jīng)過校正的標(biāo)尺，校正至±0.5 cm)；實際體質(zhì)量盡可能在空腹、著病房衣服、免穿鞋時測量，并采用經(jīng)過校正的磅秤(校正至±0.2 kg)。

3．營養(yǎng)風(fēng)險篩查時間：脊柱結(jié)核患者一般術(shù)后住院2周左右出院，因此，本研究對患者營養(yǎng)狀況評估的時間人為劃分為3段，即入院24 h內(nèi)，術(shù)后第6天及術(shù)后第13天，分別調(diào)查患者術(shù)前、術(shù)后及出院前的營養(yǎng)狀況。

(二)營養(yǎng)化驗指標(biāo)獲取方法

脊柱結(jié)核住院患者在入院次日、術(shù)后第l天及出院前1天常規(guī)需要抽血化驗。為了不額外增加患者穿刺抽血帶來的痛苦及方便護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查需要。我們設(shè)定在患者人院后次日、術(shù)后第1天、術(shù)后第6天及術(shù)后第13天早晨空腹抽靜脈血，檢查血常規(guī)、血生化，獲得其ALB、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等數(shù)值。

(三)其他臨床指標(biāo)獲取方法

患者出院后，補(bǔ)錄其術(shù)中出血量、拔管時間、排氣時間、住院天數(shù)等數(shù)值。

(四)營養(yǎng)干預(yù)方法

試驗組：在其飲食基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服補(bǔ)充營養(yǎng)。對照組：為空白對照，日常飲食即可。兩組對象均進(jìn)行營養(yǎng)評估及營養(yǎng)知識的宣傳教育。

試驗組營養(yǎng)支持具體情況。(1)途徑：口服；(2)營養(yǎng)支持劑量： 52 g/次，3次/d；(3)營養(yǎng)支持期限：除禁食時間外的整個圍手術(shù)期；(4)營養(yǎng)制劑的包裝及分發(fā)方法：將52 g營養(yǎng)粉分裝在小密封袋內(nèi)，由發(fā)藥護(hù)士將營養(yǎng)粉發(fā)到患者手中；(5)營養(yǎng)制劑的生產(chǎn)廠家：美國雅培制藥有限公司。

(五)研究中的倫理問題及對策

本研究遵循赫爾辛基宣言和中國有關(guān)新藥臨床試驗研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行，筆者已取得我國藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(good clinical practice，GCP)證書。此方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后才予實施。研究者均于試驗開始前向受試者詳細(xì)介紹有關(guān)研究情況，并在受試者簽署知情同意書后方可進(jìn)行。本研究方法在臨床上已經(jīng)得到了大量的認(rèn)可，在不同的患者身上也具有可重復(fù)性，不會對患者造成額外傷害，也不會造成患者治療成本增加。但在試驗過程中依然會密切觀察患者的生命體征，及時了解患者的各項臨床實驗室參數(shù)，嚴(yán)防患者出現(xiàn)不良事件，且受試者有權(quán)在任何時候退出試驗。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用Spearman等級相關(guān)對營養(yǎng)風(fēng)險評分和某些指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，以P<0.05認(rèn)為有相關(guān)性。對兩組之間的各項指標(biāo)，方差齊且符合正態(tài)分布者進(jìn)行t檢驗，不符合者進(jìn)行非參數(shù)檢驗，兩組間率的比較根據(jù)理論數(shù)選擇χ2檢驗、校正的χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生狀況的比較

入院時兩組患者的營養(yǎng)狀況是一致的，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)，術(shù)后第6天，試驗組和對照組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均較高，雖然兩組之間營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[試驗組為80.00%(24/30)，對照組為93.75%(30/32)，χ2=1.525，P>0.05]，但是試驗組術(shù)后NRS2002得分要低于對照組(Z=-2.525，P<0.05)，兩組之間得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第13天(出院前)，試驗組和對照組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較術(shù)后第6天均有所下降，試驗組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為16.67%(5/30)，平均得分為(1.73±0.98)分，對照組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為43.75%(14/32)，平均得分為(2.38±0.87)分，試驗組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及NRS2002得分均要低于對照組(χ2=5.344，Z=-2.929，P值均<0.05)，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

二、兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后第13天(出院前)試驗組患者的ALB水平要高于對照組(t=2.153，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

三、兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組之間的各項臨床相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

四、術(shù)后NRS2002評分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

術(shù)后患者的NRS2002得分與出院時的NRS2002得分、排氣時間及引流量之間均存在正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.779、0.355、0.294，P值均<0.05)，術(shù)后患者的NRS2002得分與住院天數(shù)、拔管時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表2 兩組脊柱結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生狀況的比較

表3 兩組脊柱結(jié)核患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)分析

表4 兩組脊柱結(jié)核患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

表5 術(shù)后NRS2002評分與臨床指標(biāo)的比較

討 論

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)有或潛在與營養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者而言，運用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具篩選出高危住院患者，及時進(jìn)行營養(yǎng)支持，對于降低住院患者的并發(fā)癥、減少治療費用、縮短住院時間、促進(jìn)患者早日恢復(fù)身體健康有著重要的作用[8-10]。

雷國華等[11]的研究結(jié)果顯示，患者在手術(shù)后第6天的營養(yǎng)風(fēng)險評分最高，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)87.88%，ALB數(shù)值也最低，與脊柱結(jié)核患者手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中出血、術(shù)后分解代謝增強(qiáng)和術(shù)后患者飲食受限(禁食-流食-普食)等有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后第6天，試驗組和對照組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均較高，雖然兩組之間營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是試驗組術(shù)后NRS2002得分要低于對照組，兩組之間得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第13天(出院前)，試驗組和對照組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較術(shù)后第6天均有所下降，試驗組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及NRS2002得分均要低于對照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組患者術(shù)后及出院前的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況要好于對照組患者，同時，試驗組患者術(shù)后第13天的白蛋白水平高于對照組。到出院時，試驗組患者的營養(yǎng)狀況要好于對照組患者。雖然兩組之間C反應(yīng)蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從平均值看，術(shù)后試驗組患者C反應(yīng)蛋白水平下降比較快，試驗組患者的應(yīng)激反應(yīng)要輕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與樣本量較少有關(guān)。

營養(yǎng)支持可以有效縮短患者的住院時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥等[12]。但本研究由于脊柱結(jié)核患者的住院天數(shù)受多種因素影響，兩組之間住院天數(shù)間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義；其他各項臨床指標(biāo)從平均值看，試驗組患者的各項指標(biāo)數(shù)值均低一些，但是無統(tǒng)計學(xué)意義，也可能與樣本量較少有關(guān)，下一步將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。而且，從相關(guān)性分析來看，患者術(shù)后的NRS2002得分與出院時的NRS2002得分、排氣時間及引流量之間均存在正相關(guān)關(guān)系，術(shù)后得分越高出院NRS2002得分、排氣時間及引流量就越多，患者的營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局之間存在相關(guān)性。綜上所述，我們應(yīng)對圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者、尤其是存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，對存在高營養(yǎng)風(fēng)險的患者，營養(yǎng)師與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同制定規(guī)范的飲食計劃，給予個性化營養(yǎng)支持，采取科學(xué)、有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，以降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險，改善其臨床結(jié)局。

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(本文編輯：范永德)

Observation on efficacy of oral nutritional supplements among patients with spinal tuberculosis in perioperative period

MAJiao-jie,LEIGuo-hua,LIBao-yue,HEHong,DONGWei-jie.

DepartmentofClinicalNutrition,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

DONGWei-jie，Email：weijied@sina.com

Objective To evaluate on the efficacy of oral nutritional supplements among patients with spinal tuberculosis in perioperative period. Methods Sixty-six new spinal tuberculosis patients with surgical indications spinal tuberculosis were randomly divided into the control group and the research group (33 cases each) in our hospital from Jan 2015 to Jun 2015. In the research group, all patients took ENSURE as oral nutrition. According to NRS2002 (Nutritionalriskscreening2002, NRS2002), we observed the data including the difference between of nutritional risk occurrences on the date of admission, on postoperative day 1 and day 13, and the difference of outcome of the difference of albumin, C-reactive protein, drainage fluid volume, hospitalization days in two groups on the date of admission, on postoperative day 1, day 6 and day 13. length of stay.ttest was performed in the data with homogeneity of variance and normal distribution, and non-parametric test was done in another data.Chi square test, corrected Chi square test, and Fisher definite probability method were performed in comparison of rates according to theoretical number in two groups.P<0.05 as significant difference statistically. Results On postoperative day 6, nutritional risk was no statistical difference between two groups 80.00%(24/30) in the research group and 93.75% (30/32) in the control group,χ2=1.525,P>0.05), however, the NRS2002 score in the research group was lower than that in the control group on postoperative day 6 (the average score 3.03±0.72 in the experimental group, and 3.47±0.67 in the control group,Z=-2.525，P<0.05). On postoperative day 13, the incidence of nutritional risk in the research group was 16.67% (5/30), and the average score was 1.73±0.98, the incidence of nutritional risk in the control group was 43.75% (14/32), and the average score was 2.38±0.87. The rate of nutritional risk and its NRS2002 score in the research group were lower than those of the control group, respectively (χ2=5.344，Z=-2.929，P<0.05). Meanwhile, the albumin value of the research group was higher than that of the control group on postoperative day 13 ((36.30±3.18) g/L in the research group, and (33.81±3.58) g/L in the control group,t=2.153，P<0.05). The NRS2002 score of patients with postoperative compared to discharge, exhaust time and the drainage fluid volume were positive correlation (r=0.779,0.355,0.294，P<0.05). Conclusion After oral nutritional supplements, the rate of nutritional risk after surgery in research group is better than that in the control group. Oral nutritional supplements can improve the nutritional status of patients.

Tuberculosis，spine； Perioperative period； Nutritional support

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.005

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(馬皎潔、李寶月、賀紅)，骨科(雷國華、董偉杰)

董偉杰，Email：weijied@sina.com

2015-12-24)