肺內多發(fā)空洞病變的CT影像分析

李成海 趙澤鋼 周新華 呂巖 陳步東 王東坡 賀偉 周震 寧鋒鋼 謝汝明 段惠萍

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·論著·

肺內多發(fā)空洞病變的CT影像分析

李成海 趙澤鋼 周新華 呂巖 陳步東 王東坡 賀偉 周震 寧鋒鋼 謝汝明 段惠萍

目的 分析肺內多發(fā)空洞病變的CT影像表現(xiàn)，探討其特點與鑒別要點。方法 收集2012年1月至2015年12月期間CT影像表現(xiàn)為肺內多發(fā)空洞病變39例共計130個空洞，其中繼發(fā)性肺結核17例，肺內多發(fā)轉移癌13例，肺隱球菌病6例，肺膿腫3例；男25例，女14例，年齡16～73歲，中位年齡41歲。分析病灶內空洞的形態(tài)、密度及周圍病灶影像特點。全部患者均行胸部CT平掃及增強掃描。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果 (1)空洞形態(tài)特點：肺結核空洞55個，以裂隙狀及新月形多見，占69.1%(38/55)；洞壁厚薄不勻，內壁規(guī)則51個(92.7%,51/55)，空洞外壁大部分清楚35個(63.6%,35/55)，39個可見引流支氣管影(70.9%,39/55),增強掃描洞壁多無明顯強化；肺轉移癌空洞44個，以厚壁(75.0%)多見，內壁不規(guī)則30個(68.2%,30/44),洞壁強化明顯39個(88.6%,39/44)；肺隱球菌病空洞20個，多為厚壁(95.0%,19/20)，內壁輕度不規(guī)整16個(80.0%,16/20)，周圍多伴有磨玻璃狀片影；肺膿腫空洞11個，全部為厚壁，內壁規(guī)則10個(10/11)，外壁模糊10個(10/11)，伴有液平9個(9/11)，全部出現(xiàn)周圍滲出性陰影(11/11)，洞壁強化明顯(11/11)。肺結核與肺轉移癌空洞內壁規(guī)則狀況差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.218，P=0.000)；肺結核與肺轉移癌空洞洞壁強化程度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=76.517，P=0.000)。(2)伴隨病變影像征象：肺結核空洞的伴隨病變主要是微小結節(jié)及樹芽征，分別占60.0%(33/55)和30.9%(17/55)；肺轉移癌的多發(fā)空洞周圍主要為斑片及磨玻璃狀影，分別占2.3%(1/44)和31.8%(14/44)。肺結核與肺轉移癌伴隨空洞出現(xiàn)微小結節(jié)的比率兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.600，P=0.000)，出現(xiàn)實變斑片狀影的比率兩者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.274，P=0.259)，出現(xiàn)磨玻璃狀密度影的比率兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.382，P=0.000)，出現(xiàn)樹芽征的比率兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.420，P=0.000)。肺隱球菌病的空洞周圍主要為磨玻璃狀影(85.0%，17/20)，而肺膿腫空洞周圍主要為炎性浸潤的片狀陰影(100%，11/11)，這兩種征象與肺轉移癌空洞組明顯不同(χ2值分別為15.571、49.271，P值均=0.000)。結論 肺部空洞病變的內外壁狀況、強化程度及周圍伴隨病變等CT表現(xiàn)具有一定特征性，進行綜合分析，有助于對肺部多發(fā)性空洞性病變的診斷與鑒別。

結核，肺/診斷； 肺腫瘤； 肺隱球菌病； 空洞； X線計算機，體層攝影術

肺內伴有空洞的疾病多種多樣，以肺結核、肺膿腫、肺癌、肺轉移癌、真菌感染及韋格肉芽腫等最為常見[1]?？梢詥伟l(fā)，或為多發(fā)，形態(tài)多樣；可作為伴隨病變出現(xiàn)，或為病變的主要影像表現(xiàn)。但部分患者實驗室檢查難以獲得陽性結果，尤其是多發(fā)性空洞患者，往往特征更少；因此，CT影像分析肺內空洞及其相關病變的形態(tài)特點仍然具有重要價值。本研究重點分析肺內多發(fā)空洞病變的CT影像表現(xiàn)，探討其特點與鑒別要點，以期進一步提高影像學認識，減少誤診。

資料與方法

一、一般資料

收集首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院、太原市第四人民醫(yī)院2012年1月至2015年12月期間CT影像表現(xiàn)為肺內多發(fā)空洞病變的患者39例(北京胸科醫(yī)院37例，北京地壇醫(yī)院、太原市第四人民醫(yī)院肺結核及真菌感染患者各1例)。其中繼發(fā)性肺結核17例，肺內多發(fā)轉移癌13例，肺膿腫3例，肺隱球菌病6例。男25例，女14例。年齡16～73歲，中位年齡41歲，平均年齡(39.84±15.467)歲。

二、臨床表現(xiàn)

伴有肺內多發(fā)空洞患者39例中，除7例無明顯臨床癥狀外，32例伴有咳嗽、咯痰，10例痰中帶血絲及小口咯血，20例出現(xiàn)低熱等癥狀。

三、入組標準和確診依據

1. 入組標準：(1)肺內空洞數(shù)目≥3個；(2)病變診斷明確，病理學證實(手術或肺部穿刺)或臨床及相關診斷證實；(3)排除肺內大片實變內的多發(fā)空洞?？斩幢凇? mm為厚壁，空洞壁<3 mm為薄壁；測量平掃及增強掃描后洞壁CT值，CT值增高<20 HU為輕度強化，增高20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。

2. 確診依據：(1)繼發(fā)性肺結核17例(臨床綜合診斷，其中15例痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性)；(2)肺內多發(fā)轉移瘤13例均為肺內病灶穿刺活檢確診；(3)肺膿腫3例(臨床綜合診斷，有發(fā)熱，病變并抗生素治療有效)；(4)肺隱球菌病6例(臨床綜合診斷確診，包括血清學檢查、病原學檢查、組織學檢查及肺內病變穿刺活檢)。

四、檢查方法

使用GE LightSpeed VCT64層螺旋CT。掃描范圍：從肺尖連續(xù)掃描至肺底。掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，層間距5.0 mm，螺距 1.0；所有患者進行拆薄重建，高分辨率CT(HRCT)層厚為1.25 mm。增強掃描采用高壓注射器經肘前靜脈團注非離子型對比劑碘佛醇(碘含量 300 mg I/ml)70～100 ml，注射流率2.5 ml/s。

五、影像學分析

經由3名影像科醫(yī)師對圖像資料進行閱讀、記錄并分析。39例肺內多發(fā)空洞患者共計有130個空洞，對每一個空洞的形態(tài)特點進行分析，主要包括：(1)空洞的位置分布(上葉尖后段、前段、舌段、中葉、下葉背段、基底段)；(2)空洞形態(tài)特點(包括空洞內壁、外壁、內容物、引流支氣管及洞壁強化狀況)；(3)周圍伴隨的影像學改變。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、肺內多發(fā)空洞位置分布

1．繼發(fā)性肺結核：17例?？斩磾?shù)目55個，分別位于上葉尖后段35個(63.6%)，上葉前段3個(5.5%)，下葉背段11個(20.0%)，舌段2個(3.6%)，下葉基底段4個(7.3%)。

2．肺癌并肺內多發(fā)轉移：13例?？斩磾?shù)目44個，上葉尖后段10個(22.7%)，上葉前段9個(20.5%)，中葉2個(4.5%)，舌段8個(18.2%)，下葉背段3個(6.8%)，下葉基底段12個(27.3%)。

3．肺膿腫：3例。空洞數(shù)目11個；上葉尖后段4個(36.4%)，上葉前段2個(18.2%)，中葉1個(9.1%)，下葉背段2個(18.2%)，下葉基底段2個(18.2%)。

4．肺隱球菌?。?例。空洞數(shù)目20個；上葉尖后段2個(10.0%)，上葉前段6個(30.0%)，中葉2個(10.0%)，下葉背段2個(10.0%)，下葉基底段8個(40.0%)。

二、肺內多發(fā)空洞的形態(tài)特點

上述4組病變共130個空洞，分別統(tǒng)計分析各組空洞洞壁厚薄、內外壁狀況、洞壁強化程度及洞內改變等CT影像表現(xiàn)，具體頻數(shù)及比率見表1。

1．肺結核空洞的形態(tài)：以裂隙狀及新月形多見，約占69.1%(38/55)；洞壁厚薄不勻，內壁尚規(guī)則(92.7%，51/55)，空洞外壁大部分清楚(63.6%,35/55)(圖1～3)，可見引流支氣管影(70.9%,39/55),增強掃描洞壁多無明顯強化。

2．肺轉移癌多發(fā)空洞：以厚壁小圓形多見(75.0%,33/44)，內壁不規(guī)則(68.2%，30/44),洞壁強化明顯(88.6%,39/44)(圖4～7)。

3．肺隱球菌病空洞：其空洞多為厚壁(95.0%,19/20)，16個內壁不規(guī)整(80.0%,16/20)，14個外壁模糊(70.0%，14/20)，周圍多伴有磨玻璃狀斑片影，洞壁輕度強化或無強化(圖8～10)。

4.肺膿腫空洞：多為厚壁，內壁規(guī)則(10個)，外壁模糊(10個)，多伴有液平(9/11)及周圍滲出(圖11～13)，洞壁強化明顯。

表1 肺內不同疾病多發(fā)性空洞的CT影像形態(tài)分析

注 表內括號外數(shù)值為各類肺部疾病的“空洞個數(shù)”，括號內數(shù)值為“不同CT影像形態(tài)占各類疾病空洞總數(shù)的比率(%)”

圖1～3 患者，男，38歲。雙肺繼發(fā)性肺結核，CT影像顯示雙肺多發(fā)空洞影，洞壁厚薄不均，內壁光整，右肺空洞近端見引流支氣管影，支氣管管壁增厚，左肺空洞周圍見衛(wèi)星灶，呈微小結節(jié)及“樹芽征”

圖4～7 患者，女，68歲。肺內多發(fā)轉移瘤，CT影像顯示左肺下葉基底段及右肺上葉多發(fā)空洞結節(jié)，呈厚壁空洞，內壁不規(guī)則，外壁清楚，增強掃描明顯強化

圖8～10 患者，男，27歲。左肺上葉尖后段隱球菌病，CT影像顯示左肺上葉尖后段厚壁空洞，內壁不規(guī)則，周圍似見磨玻璃狀斑片影，增強掃描洞壁輕度強化

圖11～13 患者，女，70歲。左肺上葉及下葉背段膿腫，CT影像顯示左肺上葉厚壁空洞病變，內壁光滑，洞內見液氣平面，近端見管壁增厚的引流支氣管影，周圍見多發(fā)片絮狀滲出影

5.肺結核、肺轉移癌、肺隱球菌病和肺膿腫等多發(fā)空洞的比較：(1)肺結核與肺轉移癌空洞內壁規(guī)則狀況不同，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.218，P=0.000)；(2)肺結核與肺轉移癌空洞洞壁強化狀態(tài)不同，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=76.517，P=0.000)；(3)肺結核與肺癌空洞外壁清楚程度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.152，P=0.142)(表1)。

三、肺內多發(fā)空洞周圍伴隨病變的影像表現(xiàn)

多發(fā)空洞周圍伴隨病變在CT影像上表現(xiàn)為斑片、結節(jié)、磨玻璃狀影及樹芽征等。肺結核空洞的伴隨影像征象主要是微小結節(jié)影及樹芽征，分別占60.0%(33/55)和30.9%(17/55)；轉移癌空洞周圍出現(xiàn)伴隨征象少，并且僅可見到斑片及磨玻璃狀影，分別占2.3%(1/44)與31.8%(14/44)；肺隱球菌病的空洞周圍主要為磨玻璃狀影(85.0%，17/20)，即暈征；而肺膿腫空洞周圍主要為炎性浸潤的片狀陰影(11/11)。各組伴隨病變CT征象出現(xiàn)的頻數(shù)及所占比率見表2。

表2 肺內不同疾病多發(fā)空洞伴隨病變的CT影像表現(xiàn)

注 表中括號外數(shù)值為各類肺部疾病的“空洞個數(shù)”，括號內數(shù)值為“伴隨病變占各類疾病空洞總數(shù)的比率(%)”

肺結核與肺癌空洞伴隨征象的出現(xiàn)比率進行統(tǒng)計學檢驗，結果分別為：微小結節(jié)比較兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.600，P=0.000)；實變斑片比較兩者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.274，P=0.259)；磨玻璃狀密度影兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.382，P=0.000)；樹芽征兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.420，P=0.000)；肺隱球菌病的空洞周圍主要為磨玻璃狀影(85%，17/20)，而肺膿腫空洞周圍主要為炎性浸潤的片狀陰影，這兩種征象與肺轉移癌空洞組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.571，P=0.000和χ2=49.271，P=0.000)(表2)。

討 論

肺內空洞是病變組織壞死、液化經支氣管排出以后的組織缺損，最常見于實變的炎癥之中，也可見于結節(jié)或腫塊病變內部。據文獻報道，空洞的形成按照疾病不同其成因不同：(1)感染性病變主要為化膿性炎癥或變質性炎癥的液化壞死。(2)腫瘤病變主要為：①腫瘤組織生長快，局部組織缺血性壞死；②腫瘤細胞分泌某種酶的消化作用；③終末細支氣管的“活瓣”阻塞而形成的氣腫樣囊變等[2-3]。

肺內空洞影像學檢查發(fā)現(xiàn)容易，但定性診斷往往較難，尤其是伴有囊狀改變者。結合病理解剖從影像分析角度可知：(1)空洞壁的特點是診斷空洞性質的最主要依據，因為空洞壁內層(內壁)多為壞死組織，除肺結核和化膿性炎癥內壁相對光滑外，腫瘤空洞內壁仍然有腫瘤組織殘留，故多表現(xiàn)為參差不齊或不規(guī)則狀；外層(外壁)雖然有結締組織包膜，但在形態(tài)上仍然能夠反應出疾病的部分特征，如腫瘤的分葉征象、感染的炎性滲出及良性病變空洞的邊緣光滑，等等。因此，立足分析空洞洞壁的形態(tài)特點是鑒別診斷的主要依據。(2)空洞周圍伴隨病變仍然保留著病變壞死液化前的病理特點，如肺結核空洞周圍的局限滲出及增殖的衛(wèi)星病灶，肺腺癌的支氣管血管末梢性集束表現(xiàn)和胸膜凹陷征，肺膿腫的炎性浸潤，等等。因此，在鑒別診斷上同樣具有重要意義。(3)空洞內腔有無液平，一般僅代表其引流支氣管是否通暢。通常膿腫多繼發(fā)于引流支氣管的阻塞，故多有液平；而肺癌和結核空洞引流支氣管多通暢，故常無液平，此點只能作為鑒別的參考。

本研究顯示，繼發(fā)性肺結核表現(xiàn)為多發(fā)空洞者，多為散在分布的結核病變中的局限變質而形成，故常與滲出及變質性炎癥并存，故空洞形態(tài)、內外壁狀況及空洞周圍病變的診斷同樣都具有重要意義。在CT影像上多表現(xiàn)為結核結節(jié)內的裂隙狀、新月形及類圓形空洞，邊緣部分清楚或部分模糊；洞壁厚薄不一，空洞內壁多規(guī)則光整(92.7%)，多數(shù)病變無內壁結節(jié)及分隔，洞壁多無強化[4]，僅少數(shù)洞壁有輕度強化。此外，其他肺野內為小葉中心性結節(jié)及樹芽征改變，有助于其診斷。

肺轉移癌多發(fā)空洞的最大直徑多在1.5～3.0 cm之內，大小不等，無分葉，洞壁厚薄不均，內壁清楚但多不規(guī)則(68.2%)，外壁清楚或不清楚，洞壁強化多較明顯(88.6%)，與肺結核空洞的強化狀況比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=76.517，P<0.05)，空洞內通常無液平，少數(shù)空洞病變周圍磨玻璃狀密度影，部分學者研究認為磨玻璃密度影為轉移瘤合并出血改變[5]。部分肺轉移癌也可表現(xiàn)為類圓形的含氣空腔，兩肺散在分布，往往缺少特征，若同時可見分布于肺內大小不等的隨機結節(jié)等，有助于肺轉移癌的診斷。

肺隱球菌病是由新型隱球菌感染所引起，多數(shù)患者無明顯癥狀或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，或有輕度咳嗽及咯痰等癥狀，其發(fā)病多見于免疫力低下者或長期應用免疫抑制劑等患者[6-7]。本組6例表現(xiàn)為多發(fā)空洞病變的肺隱球菌病患者，病變分布于下葉者多于上葉，空洞邊緣略毛糙，洞壁厚，內壁略不規(guī)則；影像學表現(xiàn)往往缺乏特異性，有時與多發(fā)性結節(jié)陰影并存，與繼發(fā)性肺結核的空洞表現(xiàn)極其相似，應該加以重視，鑒別診斷困難時可行穿刺活檢確診。

肺膿腫是肺組織局灶化膿性炎癥，除臨床表現(xiàn)有特點外，空洞多呈厚壁，內壁光整，并有液平影，病變邊緣模糊[8-9]，周圍多伴滲出性模糊影，洞壁強化明顯，結合臨床典型癥狀及呼吸道癥狀，一般不難診斷。

綜上所述，感染性病變中肺結核空洞洞壁光滑規(guī)則，伴隨的樹芽征及小葉中心結節(jié)等特點較容易診斷；而肺隱球菌病的空洞洞壁也相對光整，但多數(shù)邊緣模糊，周圍可伴有磨玻璃狀暈征[10]，缺乏樹芽征及小葉中心陰影等，有助于與肺結核空洞鑒別；肺膿腫空洞多為厚壁，并伴有液平及空洞周圍炎性滲出明顯，臨床特點相對明確；肺轉移癌空洞缺少特點，尤其是周圍伴有實變及磨玻璃狀影時與感染性空洞近似，但原發(fā)腫瘤的診斷有助于鑒別。

[1] 馬大慶.肺部空洞影像的鑒別診斷.中華放射學雜志,2004, 38(1)：7-9．

[2] 呂巖.肺部孤立團塊伴空洞的CT診斷及鑒別診斷.中國醫(yī)學影像技術，2009,25(3):445-448.

[3] 胡金苗，李莉，吳琦，等.雙肺多發(fā)空洞影.中華結核和呼吸雜志，2013，36(7):543-544.

[4] 古余衛(wèi)，陸普選．肺癌空洞CT 表現(xiàn)特征及鑒別診斷.臨床肺科雜志，2003,8(4):329-330.

[5] Horger M, Einsele H,Schumacher U, et al.Invasive pulmonary aspergillosis:frequency and meaning of the “hypodense sign” on unenhanced CT.Br J Radiol, 2005, 78(932):697-703.

[6] 盧韶華，侯英勇，譚云山，等.原發(fā)性肺隱球菌病52例臨床及影像學表現(xiàn)和病理特征.中華結核和呼吸雜志，2009,32(6):430-433.

[7] Franquet T, Muller NL, Oikonamou A, et al. Aspergillus infection of the airways: computed tomography and pathologic findings.J Comput Assist Tomogr, 2004, 28 (1):10-16.

[8] 段生新.肺部空洞性病變的CT診斷體會.醫(yī)學信息(上旬刊),2010,23(10):1858.

[9] 柴桂平,吳吉麗.肺部空洞性病變的CT特征分析.山西醫(yī)藥雜志(下半月刊),2011,40(3):225-226.

[10] 張愛蓮，賈秀珍. 肺霉菌病影像診斷的探討 (附 20 例報告).中國醫(yī)學影像學雜志, 1998, 6(2): 112-114.

(本文編輯：范永德)

Analysis of multiple cavity lesions in CT imaging of lung

LICheng-hai，ZHAOZe-gang，ZHOUXin-hua，LVYan，CHENBu-dong，WANGDong-po，HEWei，ZHOUZhen，NINGFeng-gang，XIERu-ming，DUANHui-ping.

DepartmentofRadiology，BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:ZHOUXin-hua，Email:jysct@126.com

Objective To analyzed CT imaging features of multiple cavity of lung and explore its characteristics and differential diagnosis. Methods Total 130 cavities in 39 cases including 17 cases with secondary pulmonary tuberculosis, 13 cases with multiple lung metastasis, 6 cases with pulmonary streptococcus disease, 3 cases with pulmonary abscess were collected during Jan. 2012 to Dec. 2015. There were 25 cases male and 14 cases female, median age 41 years old ranged from 16 to 73. The morphology, density and imaging features of peripheral lesions were analyzed. All patients were performed chest CT scan and enhanced scan. Enumeration data was tested by Chi square andP<0.05 was considered difference statistically. Results (1) The morphological characteristics of cavity: tuberculous cavities were 55 and 38 cavities were fracture and crescent (69.1%). Cavity wall uneven and inner wall regular were 51 (92.7%). The outer of wall was clear in 35 cavities (63.6%). Drainage bronchial shadow was seen in 39 cavities (70.9%). Enhanced CT scan showed without apparent enhancement.Lung metastasis cavity were 44 with thick wall in 33 (75.0%), inner wall irregular in 30 (68.2%) and cavity wall enhanced apparently in 39 (88.6%).Pulmonary streptococcus cavity were 20 with thick wall in 19 (95.0%), inner wall irregu-lar slightly in 16 (80.0%) surrounded by ground glass.Pulmonary abscess cavities were 11 with thick wall, enhanced apparently and surrounded exudative shadow in all cases, inner wall regular in 10 (10/11), outer wall fuzzy in 10 (10/11), and liquid level in 9 (9/11).The differences of inner wall regular and cavity wall enhancement in pulmonary tuberculosis and lung metastasis cavity were significant difference statistically (χ2=40.218，P=0.000 andχ2=76.517，P=0.000).(2) The imaging signs of concomitant lesions: the concomitant lesions of pulmonary tuberculosis cavity were mainly small nodules and tree bud sign accounting for 60.0% (33/55) and 30.9% (17/55). Multiple metastasis cavities were surrounded by patch and ground glass accounting for 2.3% (1/44) and 31.8% (14/44). The difference of cavity surrounded by small nodules, ground glass and tree-in-bud in pulmonary tuberculosis and lung metastasis cavity were significant difference statistically (χ2=39.600，P=0.000;χ2=20.382，P=0.000, andχ2=16.420，P=0.000), however the patches surrounded were no difference (χ2=1.274，P=0.259). Pulmonary streptococcus cavities were surrounded by ground glass (85.0%，17/20) and pulmonary abscess cavities were surrounded by patchy shadow of inflammatory infiltration (100%，11/11). They were significant difference compared with the sign surrounded by lung metastasis cavity (χ2were 15.571 and 49.271，Pvalues were 0.000). Conclusion Pulmonary cavities have characteristics in inner and outer wall, degree of enhancement and lesions surrounded. It can help to diagnose and differential diagnose when analyzed these features synthetically.

Pulmonary tuberculosis/diagnosis； Lung metastasis; Pulmonary cryptococcosis； Cavity； X-ray computed, tomography

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.009

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科(李成海、趙澤鋼、周新華、呂巖、陳步東、王東坡、賀偉、周震、寧鋒鋼)；首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院放射科(謝汝明)；太原市第四人民醫(yī)院結核內科(段惠萍)

周新華，Email：jysct@126.com

2016-03-07)